金 日 姜英梅

雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石68例臨床觀察

金 日 姜英梅

目的探討雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的可行性及臨床效果。方法回顧性分析我院2007年6月～2010年6月采用雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療68例患者的臨床資料。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)良好。平均手術(shù)時間1h，平均住院時間5d，隨訪12～24個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后無出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)手術(shù)時間短、止痛劑少、下床及進食早、住院時間短，療效滿意，保膽取石術(shù)不僅創(chuàng)傷小恢復(fù)快，又保存了膽囊的生理功能，方法簡單，臨床可行性大。

雙鏡聯(lián)合；保膽取石；膽囊結(jié)石

隨著醫(yī)學(xué)界對膽結(jié)石這一系列膽道疾病的重視，治療膽結(jié)石的方法也不斷的在更新進步，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已經(jīng)被淘汰，先進的無痛微創(chuàng)技術(shù)也被引用到膽結(jié)石的治療領(lǐng)域。尤其雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)已廣泛開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年6月～2010年6月采用雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石患者68例，男23例，女45例，年齡16～55歲，平均年齡36歲；結(jié)石1枚38例，2枚20例，2枚以上10例；其中結(jié)石伴息肉者16例。結(jié)石大小0.8～3.0cm，平均1.5cm；術(shù)前均經(jīng)超聲檢查確診，超聲檢查結(jié)石數(shù)目少于三枚最佳，泥沙樣結(jié)石不宜行該手術(shù)，提前行廖氏法膽囊脂餐試驗提示膽囊收縮面積大于50%，膽囊無炎癥或萎縮，膽囊無解剖異常，上腹部無手術(shù)史后可考慮行保膽手術(shù)。

1.2 方法患者全麻插管，頭高腳低左傾臥位，行常規(guī)消毒術(shù)野、鋪無菌巾。臍窩取1cm切口，造氣腹，置入戳卡及腹腔鏡。查看膽囊大小與周圍組織有無粘連，確定能否將膽囊抓取至腹壁，決定能否行保膽手術(shù)，如能行保膽手術(shù)，取右肋緣下約1.5cm切口，切開皮膚皮下，逐層切開、止血，入腹，在腹腔鏡監(jiān)視下將膽囊底部抓取至腹壁切口，在膽囊底部做1.0cm切口，吸出膽汁。于膽囊底部切口放入膽道鏡，給予反復(fù)沖洗。用網(wǎng)籃逐個取出結(jié)石，反復(fù)沖洗膽囊腔，檢查膽囊內(nèi)無結(jié)石殘留，此時可見膽囊管口有膽汁不斷涌入膽囊腔，拔出膽道鏡，用可吸收線連續(xù)縫合膽囊底，逐層縫合右上腹壁切口，術(shù)終[1]。

1.3 術(shù)后護理術(shù)后給予抗炎、抑酸治療3～5d，排氣后恢復(fù)低脂飲食，開始進食后口服熊去氧膽酸膠囊0.25g/次，3次/d，不間斷服用半年，術(shù)后2周、6周、12周、半年、1年、2年做超聲檢查，觀察膽囊結(jié)石有無復(fù)發(fā)[2]。

2 結(jié)果

68例保膽取石術(shù)患者中，除1例結(jié)石難以徹底清除，中轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除，1例術(shù)中電凝止血時，燙漏，中轉(zhuǎn)行腹腔鏡下膽囊切除外，余66例患者全部手術(shù)成功，成功率97.1%，手術(shù)時間40～100min，住院時間5～7d，平均住院5.5d，68例患者術(shù)后均未發(fā)生膽道出血、膽瘺、切口感染等情況。術(shù)后2周、6周、12周、半年、1年、2年做超聲檢查，動態(tài)觀察結(jié)石復(fù)發(fā)，隨訪到60例，隨訪率達88.2%，隨訪期限12周至4年，其中2例女性患者（進食不規(guī)律）半年后復(fù)查超聲檢查提示膽汁淤積，改變飲食習(xí)慣后繼續(xù)口服熊去氧膽酸膠囊3～6個月后消失。其余患者均無復(fù)發(fā)，膽囊脂餐試驗良好。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率占人口總數(shù)的8%～10%。膽囊還有重要的分泌和免疫、貯存作用。膽囊結(jié)石的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療有傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)和近年來開展的微創(chuàng)保膽取石術(shù)。膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法較容易掌握，但其后遺癥較多。①術(shù)中可損傷膽管，0.18%～2.30%，病死率占0.17%[3]。②膽囊切除后肝臟仍分泌膽汁，長期過多的分泌膽汁，可造成腸道及膽管內(nèi)膽汁淤積甚至逆流，引起反流性胃炎及腸道功能紊亂。③對脂肪的耐受性降低。④結(jié)腸癌的發(fā)病率提高。

與膽囊切除術(shù)相比較雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的優(yōu)勢在于：①手術(shù)術(shù)野清晰，取石徹底：目前的保膽取石，纖維膽道鏡經(jīng)膽囊底小切口進入膽囊，用負壓吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁，同時放入生理鹽水沖洗膽囊腔，如熟練使用膽道鏡，無盲區(qū)，使視野清晰下，用最新特制的專用取石網(wǎng)取石，與老式保膽手術(shù)的“盲取”有本質(zhì)上的不同，且無結(jié)石被取石鉗夾碎而遺留細小結(jié)石之慮。②手術(shù)風(fēng)險小，恢復(fù)快：保膽取石無需解剖膽囊三角，故無損傷膽道可能，且腹腔內(nèi)無游離創(chuàng)面，患者所受創(chuàng)傷極小，手術(shù)時間短，術(shù)后6h即可下地活動，術(shù)后1d進食，術(shù)后3～5d就可出院，對工作和生活影響小，同時也能降低治療費用，所以纖維膽道保膽取石手術(shù)很受患者的歡迎。③復(fù)發(fā)率低：保膽取石術(shù)不易復(fù)發(fā)，取石完成后，膽道鏡下觀察可明確膽囊管是否通暢，可懸吊膽囊底部，這是避免結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

保留膽囊必定有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能，因保膽取石并未祛除形成結(jié)石的因素，也未阻斷形成結(jié)石的機制。因此，要嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，避免盲目的保膽手術(shù)，要保留有功能的膽囊。對膽囊功能差、泥沙樣結(jié)石、膽囊壁增厚超過4mm、膽囊明顯呈“葫蘆”狀、存在明顯的急性炎癥者，年齡超過60歲且合并冠心病或肺部慢性疾病者不宜行保膽取石術(shù)。保膽取石術(shù)不僅創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險小，恢復(fù)快，又保存了膽囊的生理功能，方法簡單，可行性大，臨床觀察療效好。

[1] 歐陽才國,張利剛,姚寶福,等.內(nèi)鏡保膽取石與膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石療效對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(11)：36-38.

[2] 劉益民,閆耀生,王程遠,等.腹腔鏡輔助膽道鏡下微創(chuàng)保膽取石(息肉)術(shù)128例報告[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(26)：82-84.

[3] 鄧勇,馬德壽,李曉峰,等.微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用(附30例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(10)：19-20.

R657.4+2

A

1673-5846(2013)04-0323-02

黑龍江省牡丹江醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，黑龍江省牡丹江 157009