高 巖 張恒春 孫治國

23例胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺成因分析及治療體會

高 巖 張恒春 孫治國

目的探討十二指腸切除術(shù)后胰瘺的成因及治療方法。方法選取2007年2月～2013年1月來我院行胰十二指腸切除術(shù)的74例患者進行分析，其中胰瘺患者23例，與非胰瘺51例患者的性別、年齡、手術(shù)方法、術(shù)前指標(biāo)等比較，分析胰瘺的危險因素，對胰瘺患者進行治療，總結(jié)治療體會。結(jié)果本研究共有23例患者發(fā)生胰瘺，胰瘺發(fā)生率為31.1%（23/74），胰瘺死亡5例，死亡率為21.7%（5/23）。與非胰瘺患者組比較，胰瘺的病死率明顯高于非胰瘺患者，且存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。與胰瘺相關(guān)的因素，進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)后感染、術(shù)中出血量、胰管直徑等五個單因素存在統(tǒng)計學(xué)差異，故將其進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示胰管直徑（≤3mm）及術(shù)后感染為有意義的獨立危險因素。結(jié)論胰瘺是胰十二指腸術(shù)后的主要并發(fā)癥，具有發(fā)病率和致死率高的特點，對胰瘺的高危因素應(yīng)給予預(yù)防和治療，改善患者生存質(zhì)量，提高治療水平。

十二指腸切除術(shù)；胰瘺；成因分析；治療體會

胰十二指腸切除術(shù)主要用于治療位于十二指腸、胰頭及Vater壺腹周圍惡性腫瘤的切除，切除范圍以十二指腸、胰頭部、胃竇部、空腸上段為主，手術(shù)過程復(fù)雜，難度高、范圍大且術(shù)中出血多，被稱為最為復(fù)雜的腹部手術(shù)之一[1]。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，主要包括胰瘺、膽瘺、術(shù)后感染、內(nèi)臟或器官出血，胰瘺是最常見及最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一，是術(shù)后死亡率較高的首要原因。近年來，胰瘺的發(fā)生率高達50%以上，一旦發(fā)生將導(dǎo)致腹腔感染，甚至導(dǎo)致腹部血管出血，傷口長期難以愈合，40%以上患者的死亡與胰瘺相關(guān)。如何才能有效預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺并發(fā)癥的發(fā)生，研究與胰瘺相關(guān)的危險因素，及時治療、及時預(yù)防，提高胰十二指腸切除術(shù)的生存率。故筆者對2007年2月～2013年1月來我院進行胰十二指腸切除術(shù)的74例患者進行分析，其中胰瘺患者23例，對患者資料進行回顧性分析，進一步闡明與胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后胰瘺相關(guān)的危險因素分析，并總結(jié)治療及預(yù)防對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年2月～2013年1月來我院進行胰十二指腸切除術(shù)的74例患者中發(fā)生胰瘺并發(fā)癥者23例，其中男14例，女9例；年齡32～74歲，平均年齡56.4歲。壺腹部癌8例，胰頭癌9例，十二指腸癌4例，膽總管癌2例。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：腹腔引流液中淀粉酶含量超過正常血清淀粉酶含量上限的三倍及以上，或每日引流量大于50ml，且持續(xù)3天以上并有臨床腹膜刺激征，體溫高于38.5℃，白細胞計數(shù)大于15×109/L之一者，或經(jīng)放射學(xué)及再次手術(shù)證實。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉，在沿右腹直肌切口，充分暴露十二指腸部位，探查臟器有無轉(zhuǎn)移，結(jié)扎小網(wǎng)膜囊，牽開胃體，暴露十二指腸、胰頭部位，確認胰腺腫瘤部位后，游離十二指腸，確認腹膜動脈及靜脈無腫瘤侵犯，切斷膽總管探查門靜脈，分離腸系膜附近靜脈，切除50%胃體，縫合小彎側(cè)，在大彎側(cè)做胃空腸吻合，分離十二指腸第3段后，將胃遠端、胰膽總管下段、十二指腸一并切除，根據(jù)患者具體情況選擇端端胰腸吻合和端側(cè)胰腸吻合兩種方式。通過比較胰瘺患者與非胰瘺患者的年齡、性別、上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、胰腸吻合方式、病理類型、胰管直徑等多種因素，判斷胰瘺的主要危險因素。

1.3 胰瘺治療方法術(shù)后對患者進行電解質(zhì)平衡、血糖控制及內(nèi)窺鏡鼻膽管引流治療，同時給予抗生素預(yù)防感染，此外靜脈注射維生素K1，加強營養(yǎng)支持。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胰瘺，給予靜脈微量泵持續(xù)泵入生長抑素或奧曲肽，使用生理鹽水、慶大霉素溶液或甲硝唑注射液靜沖洗腹腔引流管，并引流治療胰瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，單因素分析計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)用采用t檢驗，組間計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對有統(tǒng)計意義的單因素計算分析后，進行多因素logistic回歸分析，確定獨立的危險因素。

2 結(jié)果

本研究共有23例患者發(fā)生胰瘺，胰瘺發(fā)生率為31.1%（23/74），胰瘺死亡5例，死亡率為21.7%（5/23）。與非胰瘺患者組比較，胰瘺的病死率明顯高于非胰瘺患者，且存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）。與胰瘺相關(guān)的因素，進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)后感染、術(shù)中出血量、胰管直徑等五個單因素存在統(tǒng)計學(xué)差異，故將其進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示胰管直徑（≤3mm）、術(shù)后感染及上腹部手術(shù)史為有意義的獨立危險因素，且其優(yōu)勢比分別為6.236及4.076。具體見表1。

3 討論

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)中最常見、最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生機制可能是[3]：①吻合口存在間隙，手術(shù)縫合總是有不同程度的空隙，且吻合處常伴有水腫，及縫合針導(dǎo)致的縫隙總是不可避免；②腸腔內(nèi)壓力升高，尤其是在手術(shù)后，胃腸道激素水平及代謝紊亂，使腸內(nèi)容物不能及時排出，導(dǎo)致壓力升高，引發(fā)胰瘺；③吻合瘺愈合緩慢，腸道黏膜缺乏愈合功能，空腸切斷后黏膜容易外翻，及黏膜缺血均不利于傷口愈合；④胰酶本身具有消化作用，膽腸液積聚激活胰酶，損傷吻合口，導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺與非胰瘺患者單因素分析(n)

降低胰瘺的死亡率不僅需要及時預(yù)防胰瘺的發(fā)生，降低危險因素的發(fā)生率，還需要積極治療，改善癥狀，提高生存率[4]。本研究對胰瘺的多個單因素進行分析，發(fā)現(xiàn)上腹部手術(shù)史、術(shù)前總膽紅素、術(shù)后感染、術(shù)中出血量、胰管直徑等五個單因素影響胰瘺的發(fā)生，經(jīng)過多因素分析比較，胰管直徑（≤3mm）、術(shù)后感染及上腹部手術(shù)史為有意義的獨立危險因素。

胰瘺的治療目前存在較大爭議，多數(shù)研究認為不主張使用生長抑素或奧曲肽進行預(yù)防治療[5]，本研究同樣只進行電解質(zhì)平衡、血糖控制及內(nèi)窺鏡鼻膽管引流治療，同時給予抗生素預(yù)防感染，此外靜脈注射維生素K1，加強營養(yǎng)支持等預(yù)防性治療，一旦發(fā)生胰瘺，則采取給予靜脈微量泵持續(xù)泵入生長抑素或奧曲肽，使用生理鹽水、慶大霉素溶液或甲硝唑注射液靜沖洗腹腔引流管，并引流治療胰瘺。其中胰瘺發(fā)生后的引流是關(guān)鍵，同時可對引流管進行生理鹽水及抗菌藥物溶液沖洗，降低感染的發(fā)生率?？傊?，一旦發(fā)生胰瘺，積極對癥治療是避免并發(fā)癥惡化的必要措施。

[1] 高新基.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的臨床分析[D].福建醫(yī)科大學(xué),2009.

[2] 宋巍,張麗鵬.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的多因素分析[J].求醫(yī)問藥(下半月),2012(9)：484.

[3] 李剛,楊光,劉君,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的原因及防治[J].中國普通外科雜志,2010,19(3)：304-306.

[4] 李新,周建平,董明.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺相關(guān)危險因素的研究進展[J].中國普通外科雜志,2009(3)：287-291.

[5] 呂少誠,史憲杰,梁雨榮,等.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的防治[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2011(2)：217-220.

R735.3+1

A

1673-5846(2013)04-0335-02

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院普外科，黑龍江牡丹江 157011

高巖（1973.12-），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，從事普外科疾病臨床診療及教學(xué)工作。