湯 波

骨髓活檢在轉移性癌診斷中的臨床意義

湯 波

目的研究骨髓活組織檢查在轉移性癌診斷中臨床意義。方法觀察68例轉移性癌患者骨髓病理學改變及特點，分析骨髓活檢結果與骨轉移癌臨床診斷符合情況。結果轉移性癌常以貧血和骨痛為首發(fā)表現(xiàn)，骨髓切片可見癌細胞散在或成簇分布，條索狀或巢狀排列，且浸潤程度與原發(fā)腫瘤無關；而骨髓涂片中基質常有纖維組織增生、骨小梁破壞。切片與涂片對轉移癌的診斷陽性率分別為100%和56%，兩者比較有明顯差異（P＜0.01）。結論對于臨床不明原因貧血、骨痛的患者，建議進行骨髓活檢，骨髓活檢對診斷骨髓轉移性癌有重要臨床價值。

骨髓活檢；轉移性癌；組織病理學；免疫組織化學

骨髓不僅是造血系統(tǒng)惡性腫瘤的原發(fā)部位，也是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等非造血系統(tǒng)惡性腫瘤轉移的常見部位。甚至部分患者尚處于無原發(fā)部位癥狀體征時，會因貧血或骨痛等就診；如不經(jīng)骨髓活檢，很多病例則被漏診、誤診。因此，了解骨髓轉移癌的臨床與病理學特點，對臨床工作者有著廣泛意義。觀察本院2008年1月～2012年12月共68例骨髓轉移癌病理切片，并進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月～2012年12月在我院住院的轉移性癌患者68例，其中男42例，女26例，中位年齡54（36～78）歲。臨床表現(xiàn)為貧血62例，骨痛28例，血小板減少32例，其中部分病例同時還伴有發(fā)熱和血沉加快。影像學或同位素掃描懷疑惡性腫瘤轉移32例。

1.2 取材與制片用B65-01型骨髓活檢針于患者髂后上棘進行常規(guī)取材，骨髓涂片采用Wright染色鏡檢；活檢標本用Bouin固定液、乙醇脫水，Humapun865包埋（部分免疫組化染色標本用石蠟包埋），做HE染色、蘇木素-姬姆薩-酸性品紅（HGF）染色、網(wǎng)硬纖維蛋白嗜銀染色（Gomori）[1]，于10×40鏡下觀察細胞形態(tài)及分布。根據(jù)HE、HGF結果，選用購自北京中杉公司的AE1、AE3、CA19-9、CA125、LCA、E2Cadherin、TTF21、AFP、TG、PSA、CD34、CEA等抗體進行免疫組化染色，采用Envision法染色，然后判斷是否為腫瘤細胞陽性。

1.3 觀察內容①骨髓轉移癌的臨床表現(xiàn)。②觀察骨髓涂片及骨髓活檢切片有核細胞的增生程度。③骨髓活檢切片中癌細胞組織形態(tài)學特點及浸潤情況。④骨髓基質及骨小梁的改變，骨髓網(wǎng)硬纖維蛋白的增生程度，根據(jù)Manoharon改良法分為5級。

1.4 統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗。

2 結果

本組骨髓活檢診斷為轉移性癌的68例患者，有貧血表現(xiàn)62例（占91%），骨骼痛28例（占41%）。同步進行的骨髓涂片檢查中有38例診斷為轉移性癌，14例提示腫瘤轉移可能，3例提示骨髓壞死，13例未見腫瘤細胞。轉移性癌病理形態(tài)學觀察有以下特點①癌細胞浸潤程度與腫瘤類型無明顯相關性。②部分累及病例（54例）：瘤組織呈巢狀、條索狀分布，“占位性”增生，癌巢旁有造血細胞，少數(shù)病例有核漿發(fā)育不平行等巨幼樣改變，嗜酸性粒細胞增多；癌巢周圍有網(wǎng)狀纖維環(huán)繞。③全部累及病例（14例）：切片完全被癌組織所代替，無造血組織。④骨小梁破壞，蟲蝕樣改變多見，共22例，骨小梁增厚、增粗改變者6例。骨小梁改變與腫瘤類型無明顯相關性；⑤骨小梁間區(qū)纖維組織增生。所有患者均有不同程度纖維組織增生，其中網(wǎng)狀纖維染色（+）、（++）、（+++）分別為16、42、10例，網(wǎng)狀纖維的增生程度與腫瘤類型無明顯相關性。⑥基質的改變：3例伴有明顯的骨髓壞死；⑦未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的病例經(jīng)免疫組化證實為轉移性癌。4例肺癌TTF21陽性但TG陰性，6例前列腺癌PSA陽性，2例胃腸道癌CA19-9和CEA陽性。

3 討論

骨髓轉移性癌的臨床表現(xiàn)多樣化，本組以貧血多見，占91%，其原因可能為骨髓紅系造血被轉移癌細胞侵犯、癌細胞分泌負性造血調節(jié)因子使骨髓紅系干細胞或微環(huán)境受損、紅細胞壽命縮短、出血、造血原料攝入不足。其次為骨骼痛，占41%，患者X線呈現(xiàn)溶骨性損害或骨密度顯著增高，類似多發(fā)性骨髓瘤、石骨癥改變，常導致骨穿干抽。另外可有發(fā)熱、出血、全身水腫、肝、脾腫大等，部分患者出現(xiàn)白細胞增多，外周血見有核紅細胞或幼稚粒細胞。

我院收集的病例中原發(fā)病是肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌為主，與相關報道相符[2]。有6例僅有骨髓轉移的臨床表現(xiàn)，但始終未找到原發(fā)灶，占8.8%，為局部性骨痛或全身性骨痛被我院骨科收治。

本組骨髓涂片與骨髓活檢病理檢查的陽性率分別為56%、100%。兩者符合率為56%，高于袁菲報道[3]而低于莫東華等報道[4]。涂片的陽性率低可能與癌細胞常形成合胞體，成團分布，與基質黏附性強以及纖維組織增生阻礙癌細胞被抽吸有關。

轉移性癌常引起骨髓纖維組織增生，骨髓間隙可被致密的纖維組織替代，這是骨髓基質對腫瘤的一種反應[2-5]。臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)骨髓纖維組織廣泛增生時，除考慮造血系統(tǒng)本身的病變如骨髓纖維化外，還要注意鑒別轉移性癌和淋巴瘤等。我院發(fā)現(xiàn)纖維組織增生的嚴重程度與腫瘤類型無明顯相關性，也說明骨髓基質對腫瘤的一種普遍性而非特異性反應。而骨質破壞或增生，主要表現(xiàn)為成骨細胞、破骨細胞增多，正常骨小梁結構遭到破壞，骨質變薄甚至骨溶解，還可見不同程度的間質水腫以及局部壞死。在骨髓活檢診斷出骨髓轉移性癌的同時還要積極尋找原發(fā)病灶。在臨床未找到原發(fā)灶時，免疫組化、腫瘤標記物等常能提供重要線索。如前列腺癌常有特異性PSA陽性，肺腺癌常TTF21陽性而TG陰性，乳腺癌多PR和E2Cadherin陽性，胃腸道癌常會CA19-9和CEA陽性。

綜上所述，對于臨床不明原因貧血、骨痛的患者，建議進行骨髓活檢，骨髓活檢對診斷骨髓轉移性癌有重要臨床輔助價值。

[1]浦權,楊梅如.血液病骨髓診斷病理學[M].北京：科學出版社, 2002：6-14.

[2]Foucar K.Bone marrow pathology[M].Chigaco：American Society of Clinical,1995.

[3]袁菲,肖家誠,金小龍.骨髓活檢在轉移性癌病理診斷中的作用[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2006,26：444-447.

[4]莫東華,莫漢有,王曉桃.100例骨髓轉移癌骨髓組織病理學的觀察[J].臨床腫瘤學雜志,2007,12：773-774.

[5]陳文杰,陳輝樹.造血系統(tǒng)疾病臨床病理學[M].北京：北京醫(yī)科大學,中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1997.

[6]吳建達,陳世唏,尹國文.旋轉數(shù)字減影血管造影在肺癌支氣管動脈造影中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學,2012,21(2)：89-91.

R551.3

A

1673-5846(2013)08-0323-02

江蘇省邳州市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇徐州 221300