顧寒多

(浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江 杭州 310053)

·教學(xué)研究與管理·

高等醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)支付的現(xiàn)狀與思考

顧寒多

(浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江 杭州 310053)

改革臨床實(shí)習(xí)教學(xué)收費(fèi)制度，制定合理、規(guī)范、科學(xué)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)保護(hù)醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院的各自利益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。本文對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，浙江省目前醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)收費(fèi)現(xiàn)狀及產(chǎn)生原因進(jìn)行了初步分析，并提出若干建議。

實(shí)習(xí)教學(xué)；經(jīng)費(fèi)投入；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

Abstract：Reformation of practice teaching funds payment, formulation of normative scientific and reasonable fee scale have practical significance in safeguarding the interests of college and teaching hospital and it can promote the development of medical education and health service. The artical analyszed the situation and the causes of practice teaching funds payment in Zhejiang provience under the market economy. Some suggestions were promoted.

Keywords： practice teaching; funding; toll standard

高等醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院的關(guān)系隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，在不同階段中相互間的矛盾及表現(xiàn)形式也在發(fā)生深刻的變化，以行政手段下達(dá)教學(xué)任務(wù)已成為歷史。高等醫(yī)學(xué)院校向教學(xué)醫(yī)院輸送實(shí)習(xí)生形成了賣(mài)方市場(chǎng)，教學(xué)醫(yī)院接受醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)生形成了買(mǎi)方市場(chǎng)，賣(mài)方市場(chǎng)與買(mǎi)方市場(chǎng)之間關(guān)系，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，表現(xiàn)為臨床教學(xué)實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)的產(chǎn)生與投入[1]。高等醫(yī)學(xué)院校向每一所教學(xué)醫(yī)院輸送一名實(shí)習(xí)生，必須投入一定比例的實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)，而教學(xué)醫(yī)院選擇性的有償接受實(shí)習(xí)生，已成為我省各家醫(yī)院臨床教學(xué)實(shí)習(xí)中的普遍現(xiàn)象。

1 目前臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)管理現(xiàn)狀

1.1 臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)期以來(lái)我省臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)一直缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地區(qū)之間、各醫(yī)院之間其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均不相同。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異性，各醫(yī)院醫(yī)療收入的差異性，各教學(xué)醫(yī)院對(duì)教學(xué)認(rèn)知上的差異性，同時(shí)各家醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異性還表現(xiàn)在計(jì)劃內(nèi)與計(jì)劃外，協(xié)議內(nèi)與協(xié)議外，省內(nèi)與省外實(shí)習(xí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異性。這就造成全省不同區(qū)域之間，各醫(yī)院實(shí)習(xí)教學(xué)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距增大。同時(shí)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一大環(huán)境下，醫(yī)院已成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一個(gè)組成部分，臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已走向“市場(chǎng)化”。醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制上遵循自負(fù)盈虧模式，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也隨著醫(yī)療服務(wù)成本和其他因素的變化而不斷地調(diào)整。部分醫(yī)院把臨床實(shí)習(xí)收費(fèi)取向也作為醫(yī)院臨床醫(yī)療收入一部分，使得教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)缺乏合理、規(guī)范及有效保障。2012年高職醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)支出，全省湖州、嘉興浙北地區(qū)平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為40～50元/人·月，溫州、臺(tái)州等浙南經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)，平均收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)200～300元/人·月，地區(qū)之間相差達(dá)5～6倍，部分地區(qū)實(shí)習(xí)費(fèi)占當(dāng)年學(xué)生個(gè)人學(xué)費(fèi)的3/4。因此，各醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)療投入成本加大不斷地提高，而其中的一部分轉(zhuǎn)移到醫(yī)學(xué)院校，顯然，加大了醫(yī)學(xué)院校的后期實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)的投入。

1.2 醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)日益加重

2000年以來(lái)，高職醫(yī)學(xué)院校招生學(xué)費(fèi)至今未有調(diào)整，而招生人數(shù)逐年增加，招生學(xué)費(fèi)十幾年一貫。各教學(xué)醫(yī)院隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革，從單純的社會(huì)公益型單位轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)營(yíng)產(chǎn)業(yè)型單位，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也隨著市場(chǎng)物價(jià)上漲而不斷地向上調(diào)整。有的地區(qū)醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)一次性投入，已占一個(gè)學(xué)生全年學(xué)費(fèi)的75%左右(還未包括實(shí)習(xí)生往返交通費(fèi)、生活、住宿補(bǔ)貼費(fèi)及各類實(shí)習(xí)教學(xué)檢查、臨床教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)資料、獎(jiǎng)勵(lì)等方面的經(jīng)費(fèi)投入)。據(jù)作者本人對(duì)全省80所實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計(jì)，高職醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)2000年平均為12元/人.月，2012年的實(shí)習(xí)費(fèi)已是2000年的10倍左右，漲幅之快之大，無(wú)疑加重了醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院后期實(shí)習(xí)教學(xué)成本，使得醫(yī)學(xué)院校很難抽出更多的資金投入教學(xué)醫(yī)院的建設(shè)，同時(shí)作為醫(yī)學(xué)院校本身的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)發(fā)展也受到嚴(yán)重的影響。

1.3 醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)預(yù)算難以控制

長(zhǎng)期以來(lái)，由于臨床實(shí)踐教學(xué)收費(fèi)一直處在無(wú)依據(jù)、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)下，造成了醫(yī)學(xué)院校之間、教學(xué)醫(yī)院之間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在著很大的隨意性和自主性。醫(yī)院可根據(jù)自身需求(一般是實(shí)習(xí)生人數(shù)、帶教能力、教學(xué)環(huán)境及教學(xué)設(shè)備等)確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有充分的定價(jià)權(quán)。而醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)前往往是被動(dòng)的、弱勢(shì)的，無(wú)話語(yǔ)權(quán)。一個(gè)始終處于動(dòng)態(tài)變化之中的臨床實(shí)習(xí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也使得醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)預(yù)算變得十分困難。同時(shí)，在臨床教學(xué)的實(shí)際工作中，低標(biāo)準(zhǔn)實(shí)習(xí)、高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)時(shí)有發(fā)生。醫(yī)學(xué)院校也因急于安排學(xué)生到教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，而對(duì)實(shí)習(xí)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)和等級(jí)規(guī)格實(shí)行高要求、低驗(yàn)收，使實(shí)習(xí)生的利益受到不同程度的損失。

1.4 臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)財(cái)務(wù)收支科目不夠明晰

醫(yī)學(xué)院校支付醫(yī)院實(shí)習(xí)教學(xué)經(jīng)費(fèi)中，多數(shù)統(tǒng)一稱為實(shí)習(xí)費(fèi)，而教學(xué)醫(yī)院對(duì)收取實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)的使用存在著隨意性、盲目性，沒(méi)有做到?？顚Ｓ?，個(gè)別教學(xué)單位財(cái)務(wù)票據(jù)不真實(shí)、不規(guī)范。與教學(xué)相關(guān)的基本設(shè)施、設(shè)備、教學(xué)講座、臨床教學(xué)、技術(shù)信息服務(wù)等費(fèi)用開(kāi)支，無(wú)具體項(xiàng)目明細(xì)。

2 原因分析

2.1 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)國(guó)家行政監(jiān)管部門(mén)影響

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，削弱了國(guó)家行政監(jiān)管對(duì)臨床教學(xué)實(shí)習(xí)收費(fèi)的合理干預(yù)，削弱了醫(yī)學(xué)院校、實(shí)習(xí)生、教學(xué)醫(yī)院各自合法經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的合理保護(hù)，缺乏統(tǒng)一、有效、規(guī)范管理[2]。臨床教學(xué)實(shí)習(xí)費(fèi)應(yīng)是國(guó)家定價(jià)或國(guó)家指導(dǎo)價(jià)，而不是市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。

2.2 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)高校實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)投入產(chǎn)生重大影響

教學(xué)醫(yī)院隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的變化，臨床教學(xué)投入成本的增加，為保證教學(xué)質(zhì)量及提高帶教老師的教學(xué)積極性，勢(shì)必加大教學(xué)經(jīng)費(fèi)的投入。這一增加的投入， 無(wú)疑使得各高等醫(yī)學(xué)院校也在同時(shí)不斷地承受提高后期教學(xué)成本的巨大壓力。

2.3 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的經(jīng)濟(jì)利益主導(dǎo)醫(yī)院實(shí)習(xí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主導(dǎo)作用下，有償臨床教學(xué)已成為教學(xué)醫(yī)院的合理觀念，在這一觀念的驅(qū)使下，臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)的投入，長(zhǎng)期以來(lái)作為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)的門(mén)檻，教學(xué)醫(yī)院與醫(yī)學(xué)院校之間關(guān)系的基礎(chǔ)在現(xiàn)實(shí)中，經(jīng)濟(jì)利益往往表現(xiàn)出一種有效的杠桿作用。

3 思考和建議

高等醫(yī)學(xué)院校招生收費(fèi)長(zhǎng)期以來(lái)穩(wěn)定不變，一直執(zhí)行的是國(guó)家定價(jià)，不隨市場(chǎng)變化而變化。作者認(rèn)為教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)收費(fèi)，也應(yīng)是一種國(guó)家定價(jià)或國(guó)家指導(dǎo)價(jià)，而不是市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。應(yīng)實(shí)行行政監(jiān)管和制定合理收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)政策，來(lái)穩(wěn)定教學(xué)醫(yī)院的收費(fèi)行為，穩(wěn)定醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算開(kāi)支。近些年，隨市場(chǎng)物價(jià)不斷調(diào)整，醫(yī)學(xué)院校教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入大幅提升，經(jīng)費(fèi)緊缺已是不爭(zhēng)的事實(shí)。政策上應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院互惠互利，兼顧各自利益，有利于醫(yī)學(xué)院校后期教學(xué)可持續(xù)性發(fā)展。作者為此建議幾種不同收費(fèi)方案。

3.1 按不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家教委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地管理暫行規(guī)定》的通知中指出“醫(yī)院的收入，應(yīng)有一定比例用于教學(xué)及教學(xué)管理人員的教學(xué)補(bǔ)貼”，“高等醫(yī)學(xué)院校的上級(jí)主管部門(mén)，應(yīng)定期撥給學(xué)校專項(xiàng)實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)，以教學(xué)補(bǔ)貼費(fèi)的形式統(tǒng)籌撥發(fā)教學(xué)醫(yī)院，用以購(gòu)置一般常用教學(xué)儀器、設(shè)備?！?我省各地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異性，決定各地區(qū)醫(yī)院臨床教學(xué)投入成本有一定的差別。因此，按地區(qū)收費(fèi)可兼顧各地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件及物價(jià)水平。但從我省各地區(qū)的總體物價(jià)水平來(lái)看，差距不是很大，所以，各地區(qū)教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距，應(yīng)控制在一定的比例范圍內(nèi)?？蓪⒏鲗?shí)習(xí)醫(yī)院全年收入的5‰應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的投入，把臨床實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)投入與學(xué)校建設(shè)，通過(guò)行政行為實(shí)現(xiàn)捆綁式發(fā)展。實(shí)現(xiàn)把教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入作為提高醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)的一項(xiàng)長(zhǎng)期戰(zhàn)略任務(wù)。

3.2 按醫(yī)院醫(yī)療單位等級(jí)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

我省各級(jí)醫(yī)院等級(jí)資質(zhì)可分為三級(jí)甲等醫(yī)院、三級(jí)乙等醫(yī)院、二級(jí)甲等醫(yī)院、二級(jí)乙等醫(yī)院，還有不同等級(jí)的?？漆t(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。不同等級(jí)醫(yī)院，其醫(yī)療技術(shù)、科研能力、教學(xué)水平、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)質(zhì)量上存在一定差異。因此，按質(zhì)論價(jià)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，按照不同的教學(xué)質(zhì)量，收取不同標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)教學(xué)經(jīng)費(fèi)，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

3.3 按不同醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)要求制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

各醫(yī)學(xué)院校專業(yè)分類繁多，有臨床、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像、康復(fù)、口腔等多學(xué)科多專業(yè)，各專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教學(xué)時(shí)間、教學(xué)內(nèi)容等要求都不相同，相應(yīng)的教學(xué)資源投入，教學(xué)成本的核算，教學(xué)環(huán)境建設(shè)也不相同。因此，有關(guān)行政主管部門(mén)可以依據(jù)不同醫(yī)學(xué)專業(yè)，不同臨床實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，不同醫(yī)院教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入項(xiàng)目，制定實(shí)習(xí)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，提出收費(fèi)依據(jù)，把教學(xué)實(shí)習(xí)收費(fèi)納入行政監(jiān)管之下，供求雙方依法履行法定義務(wù)，使收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加合理化、規(guī)范化、科學(xué)化，達(dá)到實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)投入與臨床教學(xué)質(zhì)量的合理價(jià)格配比。

3.4 按照不同的學(xué)歷教育制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

如參照(湖南省物價(jià)局關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生實(shí)習(xí)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù) 湘價(jià)費(fèi)(2001)128號(hào))“接受醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生實(shí)習(xí)的單位(院校附屬醫(yī)院除外)，可按以下標(biāo)準(zhǔn)向畢業(yè)生所在院校收取實(shí)習(xí)費(fèi)：本科生每生每月50元，?？粕可吭?0元，中專生每生每月30元。實(shí)習(xí)費(fèi)由院校一次性向接受實(shí)習(xí)的單位交納?！笨筛鶕?jù)我省具體情況，適當(dāng)拉開(kāi)全省醫(yī)學(xué)院校不同學(xué)歷教育的實(shí)習(xí)收費(fèi)。只有制定了統(tǒng)一的臨床實(shí)習(xí)收費(fèi)法規(guī)，合理限制臨床教學(xué)經(jīng)費(fèi)的使用方向和使用比例才能維護(hù)高等醫(yī)學(xué)院校和實(shí)習(xí)生的利益。

3.5 屬國(guó)家行政事業(yè)單位性質(zhì)的教學(xué)單位取消教學(xué)實(shí)習(xí)收費(fèi)

國(guó)家事業(yè)單位屬國(guó)家全額撥款，實(shí)行收支兩條線。為減輕醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)教學(xué)經(jīng)費(fèi)開(kāi)支壓力，是否義務(wù)承擔(dān)實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。這些單位主要是衛(wèi)生監(jiān)督所、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生信息情報(bào)中心等。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)努力向義務(wù)教學(xué)方向發(fā)展，臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)勇于免費(fèi)承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)任務(wù)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中部分醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生，如醫(yī)技類專業(yè)，一般在醫(yī)院教學(xué)實(shí)習(xí)半年后可進(jìn)入頂崗工作。因此，不僅為醫(yī)院節(jié)省了人力，產(chǎn)生了社會(huì)效益，而且還創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益。教學(xué)醫(yī)院在承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校義務(wù)教學(xué)的同時(shí)也為醫(yī)院增加效益，是一個(gè)互惠互利的合作[3]。

臨床實(shí)踐教學(xué)實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)投入標(biāo)準(zhǔn)的討論，是涉及到各醫(yī)院和各相關(guān)教學(xué)單位的切身利益問(wèn)題，牽涉面廣，政策性強(qiáng)。為此，本人提出對(duì)該問(wèn)題一點(diǎn)膚淺的思考，希望能夠和同行一起討論。

[1]王彥華，王文峰，戴維國(guó)，規(guī)范臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入優(yōu)化醫(yī)學(xué)生專業(yè)實(shí)習(xí)環(huán)境[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2004，10:19-20.

[2]王文峰，醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)經(jīng)費(fèi)管理現(xiàn)狀及對(duì)策研究[J].經(jīng)濟(jì)師，2004，8:98，104.

[3]蔣炳炎，鄧圭玲，劉文杰，等.實(shí)習(xí)經(jīng)費(fèi)總包干制實(shí)施的問(wèn)題與對(duì)策[J].有色金屬高教研究，2001，2:111-112.

ThecurrentsituationandthinkingofpracticefundspaymentinHighermedicalcollegesanduniversities

GUHanduo

(Zhejiang Medical College，Hangzhou310053，China)

顧寒多(1954-)，男，浙江杭州人，大專，高級(jí)實(shí)驗(yàn)師。研究方向：實(shí)踐教學(xué)管理

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1672-0024(2013)03-0016-03