毛立坡 張 琳 崔斌

（1 民政部社會救助司醫(yī)療救助處 北京 100721；2 北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院 北京 100191）

隨著醫(yī)改的深化，我國基本醫(yī)療保障制度不斷完善。其中，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的范圍已從城鄉(xiāng)低保對象、農村五保對象逐步向低收入重病患者、低收入家庭老年人、重度殘疾人等特困群體擴大，惠及近億困難人群；費用結算從事后報銷轉變?yōu)樵诙c醫(yī)療機構實行“一站式”即時結算；救助內容也從建制初期的住院救助為主，發(fā)展到當前的資助參合參保、住院救助、門診救助、重特大疾病救助等相結合的綜合救助。2012年，全國共支出醫(yī)療救助資金221億元，救助9134萬人次，人次均住院救助1725元。然而，由于補償比例較低等因素，罹患重特大疾病的群眾因病致貧、因病返貧或放棄治療的問題還較突出，已成為人民群眾感受最深、反映最強烈、社會最關注的民生問題之一，亟待加快解決。

2012年1月，民政部、財政部、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合下發(fā)文件，對重特大疾病醫(yī)療救助試點的目標、原則、主要內容和部門職責等作出部署。隨后，民政部在全國確定273個試點地區(qū)，探索重特大疾病醫(yī)療救助的相關政策措施、管理體制和運行機制，以形成可供推廣的重特大疾病醫(yī)療救助模式。本文依據各地的實踐探索進行總結和分析。

1 重特大疾病醫(yī)療救助試點的主要做法

理論上，醫(yī)療救助主要包括三個維度：廣度，是指醫(yī)療救助對象的范圍，即覆蓋誰，哪些人有資格獲得醫(yī)療救助；深度，是指醫(yī)療救助的水平，即覆蓋程度，對救助對象的救助比例或救助額度；寬度，是指納入救助的醫(yī)療費用范圍，即覆蓋內容，是只納入住院還是同時納入門診，是只救助基本醫(yī)療保險政策范圍內的自付費用，還是包括目錄外的自付費用。不同的重特大疾病醫(yī)療救助做法其實更多的是在這三個維度上各有差異。按照這個標準并結合管理部門和制度銜接等體制機制的不同，目前重特大疾病醫(yī)療救助大體可以歸納為以下四種做法。

1.1 醫(yī)療救助主導型

這種做法主要是通過現有的醫(yī)療救助制度來解決貧困重特大疾病患者的醫(yī)療需求，救助范圍可按病種或按費用來確定。具體做法有以下幾種：

一是不限病種，高封頂，高救助比例。個別地方甚至取消了封頂線。貧困患者重特大疾病醫(yī)療需求基本上能夠通過現有醫(yī)療救助制度解決，典型代表是浙江杭州、江蘇蘇州、上海等經濟條件較好的地區(qū)。該做法的優(yōu)點是救助水平較高，不設病種限制，公平性較高；缺點是資金需求較大，僅適用于發(fā)達地區(qū)。

二是按病種救助。根據當地醫(yī)療救助資金有限的實際情況，選定若干病種作為重特大疾病醫(yī)療救助內容，對規(guī)定病種提高救助水平，給予定額或限額救助，開展臨時救助。江西南昌西湖區(qū)將尿毒癥、惡性腫瘤、重癥肝炎等13種重大疾病定為一類病，低保對象中的常補對象救助比例達到80%，最高限額5萬元，高于一般救助對象。按病種救助的優(yōu)點是制度設計針對性較強，操作簡單明了，救助資金易于控制，資金使用效益高；缺點是病種難以準確劃分，病種確定缺乏科學依據，公平性較差。

三是按費用救助。對政策范圍內醫(yī)療費用超過一定額度的重特大疾病患者給予一定比例的分段救助，不限定病種，只按費用的多少區(qū)分普通住院和重特大疾病住院，救助的標準和比例主要由實際發(fā)生的費用確定。湖北宜昌不設病種限制，對個人自負費用5-10萬元部分給予40%救助，超過10萬元的救助50%，封頂線為6萬元。這種做法的優(yōu)點是考慮了救助對象的家庭經濟負擔，所有醫(yī)療費用超出一定額度的支出型貧困重大疾病患者都能享受到救助；缺點是按醫(yī)療費用多少施救，存在著費用門檻，還容易誘導不合理衛(wèi)生服務利用。

1.2 基本醫(yī)療保險+重特大疾病醫(yī)療救助

這種做法是將基本醫(yī)療保險的大病保障政策與醫(yī)療救助政策緊密結合起來，共同為重特大疾病患者提供綜合救助，通過不同保障制度的合力，最大程度地減輕困難群眾經濟負擔。以新農合和重特大疾病醫(yī)療救助開展的農村居民重大疾病醫(yī)療保障為例，這種做法有以下幾個特點：

一是按病種救助，病種范圍不斷擴大。農村居民重大疾病醫(yī)療保障優(yōu)先選擇兒童急性淋巴細胞白血病等6個病種先行試點。隨后，在兒童白血病和先心病的基礎上，將病種范圍擴大到終末期腎病、婦女乳腺癌等重特大疾病，并優(yōu)先將血友病、慢性粒細胞白血病等12個病種納入保障試點范圍。

二是不同制度合力保障，制度疊加效應凸顯。通過新農合與醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的緊密結合，對保障范圍內的病種，新農合與醫(yī)療救助原則上分別按限定費用的70%和20%進行補償。

三是實行按病種付費，費用不合理增長得以控制。普遍制定了針對不同病種的臨床路徑或標準化診療方案，測算并限定相應病種的合理診療費用。在限定費用的基礎上，實行按病種付費，以控制費用的不合理增長。

四是開展“一站式”即時結算服務?；颊叱鲈褐恍杞Y清自付費用，困難群眾費用負擔減輕、程序簡便。這種做法整合了基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的資源，患者出院只需結算在醫(yī)療保險補償和醫(yī)療救助后的剩余自付費用，減輕了患者的費用壓力，也方便了群眾。

“基本醫(yī)療保險+重特大疾病醫(yī)療救助”的優(yōu)點是兩種保障同步補償，制度合力大，費用申報、審核流程簡化，便于控制費用；缺點是病種的確定標準存在爭議，公平性較差，且病種費用標準較難確定，須建立動態(tài)調整機制。

1.3 大病保險+重特大疾病醫(yī)療救助

所謂大病保險，就是目前各地按照去年8月六部門下發(fā)的關于城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見正在推行的一項工作。指導意見規(guī)定，從基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢〝殿~或比例，由商業(yè)保險公司經辦，為患者扣除基本醫(yī)保補償后的自付費用提供再保險。民政部門醫(yī)療救助則對困難群眾享受基本醫(yī)療保險、大病保險后仍然難以負擔的自付費用給予救助。

這種做法的意圖是利用市場機制提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，減輕醫(yī)療救助資金的壓力；問題是混淆了基本醫(yī)保與重特大疾病保障和救助的界限，基本醫(yī)保實質上就是大病基本醫(yī)保，或者說基本醫(yī)保就是保大病的，沒有必要再建一個大病保險制度，同時從醫(yī)保基金中劃出一定數額或比例讓商業(yè)保險公司搞營利性經營，違背社?；鸸芾硪?guī)定，也無國際先例，且商保公司經辦并不比社保機構經辦更具優(yōu)勢。

1.4 重特大疾病醫(yī)療救助+社會慈善援助

社會慈善救助是國家制度性保障外的一種補充保障形式，是政府主導下社會保障體系的必要補充。在重特大疾病醫(yī)療救助試點過程中，一些地區(qū)嘗試將社會慈善救助引入重特大疾病的保障中，構成了“重特大疾病醫(yī)療救助+社會慈善救助”的做法。重特大疾病困難群眾，在享受基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（含重特大疾病醫(yī)療救助）提供的保障后，如個人費用負擔仍然較高，則可以申請社會慈善救助。

根據社會慈善救助與重特大疾病醫(yī)療救助之間的關系，以及對重特大疾病保障的參與程度，分為以下三種形式：

一是政府主導，慈善組織參與型。通過建立“政府負責、社會參與、慈善組織運作”的工作機制，開展與醫(yī)療救助相銜接的慈善救助。如江蘇省由民政部門牽頭制定貧困家庭兒童重大疾病慈善救助的有關規(guī)章制度，編制救助基金預算；由省慈善總會負責制定具體的實施細則，并組織實施。這種做法的優(yōu)點是政府主導重特大疾病醫(yī)療救助政策的制定，而慈善組織根據當前的工作重點參與運作，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢；缺點是社會慈善救助的資金和項目往往具有時限性，基于慈善項目的救助工作缺乏持續(xù)性和穩(wěn)定性。

二是慈善組織主導，政府協(xié)助型。在政府的支持、協(xié)助和資金幫助下，以慈善組織為主體建立重特大疾病醫(yī)療救助基金，由慈善組織統(tǒng)一負責資金的籌集使用，并實施相應的慈善救助行動。這種做法的優(yōu)點是充分發(fā)揮慈善組織的積極性，節(jié)約政府的行政資源；缺點是慈善救助的資金缺乏保障，持續(xù)性較差，制度銜接難度大。

三是社會慈善基金獨立運行型。社會慈善資金成立獨立運行的慈善救助基金，在政府對重特大疾病實施醫(yī)療救助之外，通過開展特定的醫(yī)療救助項目或設立慈善醫(yī)院等方式，為城鄉(xiāng)困難群眾實施補充救助。重慶市渝北區(qū)通過社會慈善組織“稻草援助中心”，對經基本醫(yī)療保障補償和救助后，自付醫(yī)療費用仍然較大的特殊救助對象進行救助。這種做法的優(yōu)點是能夠動員多種社會力量共同參與重特大疾病醫(yī)療救助，解決醫(yī)療救助資金不足的問題；缺點是慈善資金來源缺乏保障，可持續(xù)性不強，和其他醫(yī)療保障制度的銜接難度大。

2 當前重特大疾病醫(yī)療救助存在的困難和問題

自試點工作開展以來，各地對重特大疾病醫(yī)療救助進行了多種形式的探索，雖然取得一定成效，但與困難群眾的重特大疾病醫(yī)療需求相比，還有較大差距。

2.1 財政投入不足，籌資渠道單一

近年來，政府對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作日益重視，中央及地方財政對醫(yī)療救助的投入持續(xù)增長。2012年，中央和地方財政的醫(yī)療救助投入分別為130億元和69億元，醫(yī)療救助對象人均籌資額為180元。但這個標準仍然偏低，僅夠一次門診費用，遠低于醫(yī)療保險的籌資水平。一些地方能夠啟動重特大疾病醫(yī)療救助，主要是依靠歷年結余資金，缺乏持續(xù)發(fā)展能力。

2.2 救助標準和比例偏低，范圍和內容有待擴大

多數試點地區(qū)設置的救助比例和封頂線都比較低，對重特大疾病醫(yī)療救助對象而言，低標準救助無法從根本上解決其實際困難。受資金規(guī)模的影響，各試點單位實施的重特大疾病醫(yī)療救助主要以解決城鄉(xiāng)低保對象和農村五保對象的大額醫(yī)療費用為主，目前很多低收入家庭和城市流動貧困人口患重特大疾病后也往往沒有經濟能力治療，且缺乏有效的制度安排，亟待通過重特大疾病醫(yī)療救助制度將他們納入保障范圍。另外，救助內容也有待進一步拓展。部分重特大疾病患者由于治療需要，目錄外用藥和診療項目較多，而試點地區(qū)的重特大疾病救助方案只是覆蓋目錄內費用，病人負擔依然沉重。

2.3 信息化建設滯后，制度銜接亟需完善

目前，全國已有重慶、吉林、湖北、陜西等多個省份在全省范圍內推開“一站式”即時結算服務，涉及約2000個縣（市、區(qū)），約占全國縣級地區(qū)總數的70%。但還有部分省份的工作進度相對滯后，停留在事后報銷階段；在開展“一站式”服務的縣（市、區(qū)）中，也有一部分停留在手工結算階段?！耙徽臼健奔磿r結算的滯后阻礙了基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和社會慈善的順利銜接，影響制度合力的發(fā)揮。

3 重特大疾病醫(yī)療救助的進一步探索

3.1 加強與多層次保障體系的銜接

重特大疾病醫(yī)療救助試點工作呈現出多樣化、綜合性趨勢，許多地方運用基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及社會慈善捐助等多種方式對貧困重特大疾病患者實施保障，取得了較好的效果。這啟示我們，下一步要加強多層次之間的銜接，特別是基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的銜接。像蘇州那樣，形成基本醫(yī)保與醫(yī)療救助“兩制接力”，保費補助、實時救助、年終救助、專項救助“四位一體”的銜接機制。

3.2 建立分擔合理的醫(yī)療救助籌資機制

資金是發(fā)揮醫(yī)療救助保底功能的物質基礎。越是經濟欠發(fā)達地區(qū)，需要救助的困難群眾越多，當地財政越是難以提供更多的資金支持，這成為醫(yī)療救助發(fā)展的瓶頸。為從根本上解決重特大疾病醫(yī)療救助資金難題，應建立分擔合理的醫(yī)療救助籌資機制，明確地方財政的籌資額度和中央財政的補助責任，對欠發(fā)達地區(qū)加大轉移支付力度，并逐年調整醫(yī)療救助籌資方案，形成合理穩(wěn)定的醫(yī)療救助籌資機制。

3.3 建立分類分層分檔的醫(yī)療救助機制

完善醫(yī)療救助制度設計。將救助標準“一刀切”式的做法，轉變?yōu)榘淳戎鷮ο蟮膫€人和家庭經濟承受能力施救。借鑒國外經驗，先由個人申報，再進行家庭經濟承受能力評估，依據承受能力的不同確定因人而異的救助標準。個人和家庭經濟承受能力越弱，救助標準越高，反之，則低。這樣才能充分發(fā)揮救助資金的使用效率和效益。

[1] 民政部,財政部,人力資源和社會保障部,等.關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見（民發(fā)[2012]21號）[Z].2012.

[2] 王保真,胡正路,荏苒.醫(yī)療保障[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3] 郭喜珂.醫(yī)療救助行為研究[D].山東:山東大學,2008.