崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 廣元 628017）

廣元醫(yī)保監(jiān)管的三贏效益解析

崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 廣元 628017）

對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店實(shí)行招標(biāo)準(zhǔn)入和末位淘汰，已有9家醫(yī)院、8家藥店被淘汰；醫(yī)保付費(fèi)總額、住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)行差別化管理，執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議優(yōu)秀的，付費(fèi)總額就高，反之就低，2013年與2012年比較，增加總額的醫(yī)院31家，增加總額2255萬元，總額持平的醫(yī)院9家，減少總額的醫(yī)院5家，減少總額62萬元；鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)醫(yī)療違規(guī)，已兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金45萬元……這些創(chuàng)新性的機(jī)制實(shí)施后，定點(diǎn)醫(yī)院、藥店嚴(yán)于自律的意識(shí)空前增強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，參保群眾得到實(shí)惠。

醫(yī)保監(jiān)管；機(jī)制創(chuàng)新；實(shí)效

四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了參保人員利益、基金使用效益和“兩定”單位正當(dāng)收益三方共贏目標(biāo)。其動(dòng)力之源在于創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店（以下簡稱“兩定”單位）“競爭、自律、監(jiān)督”三大監(jiān)管機(jī)制，形成了醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)監(jiān)管、“兩定”單位自我監(jiān)管和相互監(jiān)管、社會(huì)主動(dòng)參與監(jiān)管的新局面。

1 創(chuàng)新競爭機(jī)制，實(shí)行招標(biāo)準(zhǔn)入和末位淘汰制度

競爭產(chǎn)生效用。在“兩定”單位準(zhǔn)入、履行醫(yī)保協(xié)議和退出三個(gè)環(huán)節(jié)，全面引入競爭機(jī)制，使“兩定”單位由過去聯(lián)合應(yīng)對醫(yī)保，變?yōu)楝F(xiàn)在相互競爭、相互監(jiān)督，支持醫(yī)保。

1.1 公開招標(biāo)確定“兩定”資格。

按照滿足參保人員就醫(yī)購藥需要的原則，招標(biāo)嚴(yán)把“兩關(guān)”：一是條件關(guān)。對定點(diǎn)醫(yī)院，看誰在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，診療服務(wù)價(jià)格優(yōu)惠率高。實(shí)際執(zhí)行情況是：優(yōu)惠率都在20%以上，即發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)的比例超過20%。對定點(diǎn)藥店的條件包括化妝品、保健品等非藥物退出柜臺(tái)的時(shí)間和常用藥品的優(yōu)惠價(jià)格等。二是程序關(guān)。通過法定媒體發(fā)布“兩定”單位招標(biāo)信息，按照公平、公正、公開、誠信原則評標(biāo)和實(shí)地審查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為獲得定點(diǎn)資格，都盡力做出有利于參保人員就醫(yī)、購藥、費(fèi)用結(jié)算等承諾。

1.2 對定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)指標(biāo)實(shí)行差別化管理。為強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院間的競爭，實(shí)行“三掛鉤”管理。一是住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)與其履行醫(yī)保協(xié)議情況掛鉤。起付標(biāo)準(zhǔn)是調(diào)節(jié)參保病人流向和流量的重要經(jīng)濟(jì)杠桿。落實(shí)好的，起付標(biāo)準(zhǔn)低，反之則高。二是對定點(diǎn)醫(yī)院核定統(tǒng)籌總額與其履行醫(yī)保協(xié)議情況掛鉤。掛鉤的主要因素有7項(xiàng)，其中綜合考核排位因素最重，以考核排位的中間值為基點(diǎn)，每向前或向后一位，總額分別增加或降低0.3%-0.6%，增降幅度以±15%為限。2013年升、降幅最大的醫(yī)院分別為10.8%、11.4%，高低相差22.2個(gè)百分點(diǎn)。2013年依據(jù)“七因素”核定總額與2012年發(fā)生額比較，增加總額的醫(yī)院31家，增加總額2255萬元，總額持平的醫(yī)院9家，減少總額的醫(yī)院5家，減少總額62萬元。三是對定點(diǎn)醫(yī)院管理的具體措施與其被評定的等級掛鉤。在原信譽(yù)等級制度基礎(chǔ)上實(shí)行分級管理，按評定的不同等級，在醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付額度、先進(jìn)評選、稽核頻率與深度等方面予以區(qū)別對待，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院通過嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議獲得較高的等級評定。

1.3 對“兩定”單位實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、末位淘汰制度。這一制度破除了“兩定”單位過去在行政審批條件下事實(shí)上存在的“終身制”，成為強(qiáng)化競爭的有效措施。根據(jù)醫(yī)保協(xié)議管理需要，每年突出不同重點(diǎn)，將“兩定”單位對參保人員服務(wù)行為細(xì)分為60個(gè)小項(xiàng)量化考核，采用現(xiàn)場稽核、明察暗訪、年終考核相結(jié)合的辦法，對得分較高的“兩定”單位及先進(jìn)個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，每年獎(jiǎng)金額度40萬元左右。對連續(xù)3年考核排位有2次處于后3位的給予淘汰。2007年以來，先后有9家定點(diǎn)醫(yī)院、8家定點(diǎn)藥店被淘汰。從2012年起，末位淘汰制度的實(shí)施由醫(yī)療單位延伸到醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，對連續(xù)3年考核 2次處于后10位的醫(yī)生，取消其為醫(yī)保病員提供醫(yī)療服務(wù)資格1年?！皟啥ā眴挝缓歪t(yī)務(wù)人員為確保不被淘汰，都力爭在履行醫(yī)保協(xié)議方面做得更好。

2 創(chuàng)新自律機(jī)制，實(shí)行總額控制下的復(fù)合型付費(fèi)方式

花誰的錢決定著錢怎么花，花自己的錢才能精打細(xì)算。實(shí)行總額控制下的復(fù)合型付費(fèi)方式，讓定點(diǎn)醫(yī)院由花別人的錢給參保人員治病不注意節(jié)約，變?yōu)榛ㄗ约旱腻X精打細(xì)算、主動(dòng)控制不合理費(fèi)用，形成有效的自律機(jī)制。

2.1 核定總額過程與結(jié)果公開。

醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)是準(zhǔn)確核定適應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)能力和實(shí)際需要的統(tǒng)籌總額。依據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶庠瓌t，將當(dāng)年預(yù)算征繳額與歷年一次性躉繳結(jié)存額的1/15之和，作為全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的“大盤”，將“大盤”分為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院、異地就醫(yī)人員、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金等5個(gè)部分。最后把當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌總額按照“兩公開”原則核定給定點(diǎn)醫(yī)院。一是公開總額核定的過程。各定點(diǎn)醫(yī)院、衛(wèi)生、財(cái)政、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)、參保人員代表參與總額核定的全過程，并邀請監(jiān)察部門參與監(jiān)督。二是公開總額核定的結(jié)果。統(tǒng)籌費(fèi)用控制總額核定后，向所有定點(diǎn)醫(yī)院公開。

2.2 總額結(jié)算與激勵(lì)約束并重。

建立了鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院控制不合理費(fèi)用的兩個(gè)機(jī)制。一是激勵(lì)機(jī)制。對控制總額的結(jié)余部分，按20%的比例給予獎(jiǎng)勵(lì)性結(jié)算，并對醫(yī)院給予加分獎(jiǎng)勵(lì)。2012年對市本級21家定點(diǎn)醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)性結(jié)算85.47萬元，由定點(diǎn)醫(yī)院將其獎(jiǎng)勵(lì)給履行醫(yī)保協(xié)議優(yōu)異的醫(yī)務(wù)人員。二是約束機(jī)制。對二級以上醫(yī)院超總額20%以內(nèi)的部分，按不超過50%的比例實(shí)行彈性結(jié)算。未結(jié)算部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，限制其過度醫(yī)療。

2.3 總額控制與過程管理齊抓。

總額控制既注重結(jié)果實(shí)現(xiàn)，又強(qiáng)調(diào)過程管理，決不能一“包”了事。根據(jù)總額控制過程中可能暴露的問題，把重心放到避免減少醫(yī)療服務(wù)的提供上，尤其強(qiáng)調(diào)避免推諉危重病人的問題，為此采取了六項(xiàng)措施：一是建立分擔(dān)機(jī)制。把超統(tǒng)籌總額20%以內(nèi)的費(fèi)用，由基金按一定比例分擔(dān)一部分，以減輕定點(diǎn)醫(yī)院接收疑難危重病人的壓力。二是下放轉(zhuǎn)院權(quán)。把轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的審批、費(fèi)用審核和費(fèi)用控制權(quán)同時(shí)下放給二甲以上定點(diǎn)醫(yī)院，避免因總額控制而不必要轉(zhuǎn)院給參保人員帶來的就醫(yī)麻煩和增大就醫(yī)負(fù)擔(dān)。三是放寬次均費(fèi)用、重復(fù)住院率的統(tǒng)計(jì)口徑。在實(shí)行住院次均費(fèi)用和日均費(fèi)用控制時(shí)，把超過本院當(dāng)年核定次均費(fèi)用3倍(人數(shù)不超過10%)的費(fèi)用，不納入考核統(tǒng)計(jì)范圍，對惡性腫瘤、透析治療人次也不納入考核統(tǒng)計(jì)范圍，減輕接收疑難危重病人的壓力。四是不允許定點(diǎn)醫(yī)院把統(tǒng)籌總額和考核指標(biāo)簡單分配給科室，以減輕內(nèi)部科室接收疑難危重病人的壓力。五是鼓勵(lì)參保人員投訴舉報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)被投訴舉報(bào)一人次推諉病人，向舉報(bào)者支付不低于5000元的舉報(bào)獎(jiǎng)。舉報(bào)獎(jiǎng)以違約金的形式由被投訴單位承擔(dān)，通過強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督限制醫(yī)院推諉病人。六是從嚴(yán)處罰。每發(fā)現(xiàn)推諉病人一次，扣撥一人次職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額費(fèi)用，扣減年初核定統(tǒng)籌總額10%-20%，同時(shí)扣減下年統(tǒng)籌總額10-20個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)年考核扣50-70分（全年滿分為100分），因考核處于末位時(shí)，按動(dòng)態(tài)管理辦法處理。實(shí)行總額控制7年來，有效避免了推諉病人的問題。

3 創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制，建立“五位一體”醫(yī)保監(jiān)管體系

建立“五位一體”的監(jiān)管體系，通過外部壓力促進(jìn)定點(diǎn)單位進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部自我約束動(dòng)力。一是社會(huì)監(jiān)督。把“兩定”單位履行醫(yī)保協(xié)議的承諾、可能出現(xiàn)的違規(guī)行為和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)公開。對舉報(bào)的違規(guī)行為查實(shí)后，在對其扣分和加收違約金的同時(shí)，向舉報(bào)者支付舉報(bào)獎(jiǎng)金。舉報(bào)制度實(shí)施7年來，已向舉報(bào)者支付舉報(bào)獎(jiǎng)45萬元。二是同行監(jiān)督。“兩定”單位為確保不被淘汰，在外部競爭壓力下，都主動(dòng)關(guān)注其他單位是否兌現(xiàn)醫(yī)保協(xié)議承諾。定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)案例有30%是通過同行間相互舉報(bào)查實(shí)的，定點(diǎn)藥店相互舉報(bào)被查實(shí)的比例更高。三是媒體監(jiān)督。有1家定點(diǎn)醫(yī)院在媒體監(jiān)督曝光后被淘汰。四是專職監(jiān)督。市醫(yī)保局公開招聘組建了具有較高專業(yè)水平的醫(yī)保專職監(jiān)管隊(duì)伍，直接敦促“兩定”單位嚴(yán)格兌現(xiàn)醫(yī)保協(xié)議約定。五是對專職監(jiān)督實(shí)施再監(jiān)督。為避免監(jiān)督者與被監(jiān)督者“打成一片”，稽核審計(jì)機(jī)構(gòu)對專職監(jiān)管人員的監(jiān)督情況進(jìn)行再監(jiān)督。

4 三大機(jī)制實(shí)現(xiàn)三方共贏目標(biāo)

廣元醫(yī)保管理“競爭、自律、監(jiān)督”三大機(jī)制的共同作用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理的目標(biāo)。

4.1 醫(yī)保基金支出安全可控。三大機(jī)制的建立與逗硬落實(shí)，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保監(jiān)管乏力的被動(dòng)局面，促使定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)把控制不合理費(fèi)用作為內(nèi)部管理的重要內(nèi)容，均建立了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，其中對醫(yī)生履行醫(yī)保協(xié)議不規(guī)范行為的處罰十分嚴(yán)格。2012年市本級6家二級以上定點(diǎn)醫(yī)院處罰醫(yī)生90.1萬元，其中市中心醫(yī)院處罰醫(yī)生35萬元。2012年下放轉(zhuǎn)院的三個(gè)權(quán)利后，轉(zhuǎn)市外就醫(yī)人數(shù)及統(tǒng)籌費(fèi)用同比降幅都大于30%。2006-2012年共拒付超控制總額的統(tǒng)籌費(fèi)用2464萬元?？傤~控制后，每年結(jié)算額都小于預(yù)算額，使醫(yī)?；疬B年處于收支平衡狀態(tài)。

4.2 參保人員明顯得到實(shí)惠。不合理費(fèi)用得到有效控制后，一方面，降低了繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)降低了20%，免除了退休人員和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，在不繳費(fèi)的情況下一年最多可享受20萬元補(bǔ)充醫(yī)保待遇；另一方面，提高了保障水平，已連續(xù)6年提高參保人員待遇水平，職工醫(yī)保報(bào)銷比例在2006年基礎(chǔ)上提高了18個(gè)百分點(diǎn)，超過80%，大病患者報(bào)銷率不足90%的補(bǔ)到90%。

4.3 定點(diǎn)單位獲得豐厚回報(bào)。醫(yī)保嚴(yán)格監(jiān)管機(jī)制的建立與實(shí)施，消除了醫(yī)院影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的擔(dān)心。在核定統(tǒng)籌總額時(shí)，充分考慮了定點(diǎn)醫(yī)院的合理利潤空間，再加上醫(yī)保管理“三大機(jī)制”的積極作用，其服務(wù)行為不斷規(guī)范，管理水平不斷提升，浪費(fèi)空間不斷壓縮，定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后得到了豐碩而穩(wěn)定的回報(bào)，醫(yī)保基金成為醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)闹匾獊碓矗辛Υ龠M(jìn)了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)良性發(fā)展。全市衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)技人員由2006年的7713人增加到目前12376人，增幅60%，每千人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3.99個(gè)，高于四川省和全國平均水平，床位數(shù)由2006年的7951張?jiān)黾拥侥壳?1293張，增幅42%，每千人擁有病床4.56張，也高于全省和全國平均水平。

[1]曹斯，九宣.醫(yī)保要引入競爭機(jī)制[N].南方日報(bào),2012-1-2.

[2]江山.醫(yī)保經(jīng)辦:建立競爭機(jī)制 提高基金利用率[N].中國醫(yī)藥報(bào)，2010-5-13.

[3]中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局.中華人民共和國2012年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[Z].2012.

[4]陳良.醫(yī)保基金監(jiān)管的主要成效及當(dāng)前重點(diǎn)工作[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，58（7）:7-9.

[5]劉登祥.數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療費(fèi)用稽查中的運(yùn)用[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，58（7）:25-29.

[6]韓金峰.提升醫(yī)保質(zhì)量亟待加強(qiáng)的幾項(xiàng)工作[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012，46（7）:22-23.

[7]呂興元.“三考”并舉管“兩定”[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012, 48（9）:39-41.

A Interpretation for the Tri-win Supervision of Guangyuan Medical Insurance

Fajin Cui (Guangyuan Medical Insurance Administrative Bureau, Guangyuan, 628017)

After the policy of bidding access and last grade elimination has been implemented to the designated medical institutions and pharmacies, 9 hospital and 8 pharmacies are eliminated. According to this policy, the total payment of medical insurance and basic payment standard of hospitalization cost should be managed discriminatingly, which means that the institutions perfectly implement the protocol shall get a higher total payment of medical insurance, and vice versa. Comparing the data of 2013 and 2012, 31 institutions got a higher total payment, with a increased payment of 22.55 million RMB, while there are 9 institutions’ payment not changed and 5 reduced with an total amount of 0.62 million RMB. The policy also encourage the social supervision of medical violation, with a cashed reward of 0.45 million RMB. Since the implementation of the novel policy, the self-discipline of the designated institutions was strengthened and the medical expenditure was properly regulated. The increased efficiency of medical insurance funds and the enhanced quality of medical services will bring benefi t to the policyholder.

medical insurance supervision, mechanism innovation, effectiveness

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-44-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.10

2013-9-10

崔發(fā)金，四川省廣元市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作。