何文炯

（浙江大學(xué) 杭州 310027）

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中互促共進(jìn)

何文炯

（浙江大學(xué) 杭州 310027）

在醫(yī)療保障體系中，社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助屬于基本保障，互助合作保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等屬于補(bǔ)充性保障。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍和保障水平須根據(jù)老百姓的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障需求和政府基本職責(zé)、并通過(guò)法律程序來(lái)確定。商業(yè)保險(xiǎn)則為具有購(gòu)買能力的社會(huì)成員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外、保障水平之上的那部分風(fēng)險(xiǎn)的保障服務(wù)。因此，保險(xiǎn)公司需要加強(qiáng)需求分析、設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并在管理和人才方面與之相適應(yīng)。政府及其部門則要秉持“?；尽钡脑瓌t，積極推進(jìn)“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”，并積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；互促共進(jìn)

在中國(guó)，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和生活水平提高，人民群眾對(duì)健康越來(lái)越重視，因而對(duì)醫(yī)療保障的需求不斷增長(zhǎng)。同時(shí)，因?yàn)閭€(gè)體的差異，這種需求表現(xiàn)出層次性和多樣性。從供給看，由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的射幸性，以保險(xiǎn)方式處理醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是一種有效的手段。進(jìn)入21世紀(jì)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)得到迅速發(fā)展，正在從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。與此同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)開(kāi)始重視醫(yī)療保險(xiǎn)，并在參與醫(yī)療保障體系建設(shè)方面進(jìn)行了積極的探索。但是，應(yīng)該看到，有關(guān)方面定位不夠清晰，實(shí)踐中出現(xiàn)了一些問(wèn)題。因而，有必要在學(xué)理上分析兩者的關(guān)系，界定各自的職責(zé)，使之在清晰分工的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)有效合作，從而促進(jìn)醫(yī)療保障資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率，最終提升老百姓的福祉。

1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)分工

現(xiàn)代社會(huì)中，保險(xiǎn)有互助合作型保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)三種類型，其中互助合作型保險(xiǎn)是民辦、非營(yíng)利，商業(yè)保險(xiǎn)為民辦、營(yíng)利，而社會(huì)保險(xiǎn)則是官辦、非營(yíng)利。由于歷史、文化的原因和制度政策的制約，目前互助合作型保險(xiǎn)在中國(guó)發(fā)展緩慢，在整個(gè)保險(xiǎn)領(lǐng)域僅占很小的比重。因此，本文重點(diǎn)討論社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的定位與職責(zé)分工。

從歷史上看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)更早。但是，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)之后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位就發(fā)生了變化。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩類醫(yī)療保險(xiǎn)有明確的分工。從保障對(duì)象看，大多數(shù)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早期主要覆蓋工薪勞動(dòng)者，后來(lái)逐步擴(kuò)展到全體國(guó)民；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只針對(duì)部分社會(huì)成員，這個(gè)群體一般收入較高、家庭經(jīng)濟(jì)情況較好，因而具有繳納保險(xiǎn)費(fèi)的能力。從保障水平看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般是“?；尽?，因而保障水平不高，且其標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一規(guī)定；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，則根據(jù)被保險(xiǎn)人的保障需求和繳費(fèi)能力，由保險(xiǎn)雙方協(xié)商確定，因而可以滿足個(gè)性化的需求。更為重要的是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)是不承保的，因此，這兩者的保險(xiǎn)責(zé)任范圍是不重復(fù)的。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，不應(yīng)該包含社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障責(zé)任；保險(xiǎn)公司核保時(shí)，必須先了解清楚被保險(xiǎn)人已經(jīng)有了哪些保障，包括是否享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)，從而明確被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保障的真實(shí)需求，進(jìn)而有針對(duì)性地提供相應(yīng)的保障服務(wù)。所以，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只承保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不保的那些病種、項(xiàng)目和費(fèi)用。

當(dāng)然，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度初建之時(shí)，其保障范圍、保障責(zé)任、待遇水平等要素是需要認(rèn)真研究，并交付國(guó)民充分討論的。因?yàn)樯婕暗絿?guó)民的權(quán)利，涉及到政府的責(zé)任，涉及到經(jīng)濟(jì)上的可行性，還涉及到全社會(huì)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行效率。所以，許多國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方案需要經(jīng)過(guò)多年的充分論證，最終經(jīng)過(guò)權(quán)威的立法機(jī)關(guān)審議決定。一旦決定，就成為法律，不可隨便更改，并且嚴(yán)格執(zhí)行。于是，保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品設(shè)計(jì)者，就必須充分了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)為國(guó)民提供了哪些保障，深入研究社會(huì)成員在已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之后，還有哪些醫(yī)療保障需求，從而設(shè)計(jì)適銷對(duì)路的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

這幾年，保險(xiǎn)公司們積極參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，尤其是在代理農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)方面，進(jìn)行了積極的探索。但是，應(yīng)該注意到，隨著社會(huì)保險(xiǎn)法的全面實(shí)施，政府直接舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目及其責(zé)任范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)等已經(jīng)明確。因而，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的主戰(zhàn)場(chǎng)不是代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，更不是經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的某一部分業(yè)務(wù)，而是應(yīng)該把重點(diǎn)放在自己主辦的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，專門承保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外、保障標(biāo)準(zhǔn)之上的那部分醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用，以滿足社會(huì)成員各種不同類型的醫(yī)療保障服務(wù)需求。

2 商業(yè)保險(xiǎn)代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)分析

保險(xiǎn)公司是為被保險(xiǎn)人提供風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)的企業(yè)，可以根據(jù)市場(chǎng)需要開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，也可以受托代辦政策性保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2002年10月，國(guó)務(wù)院決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具體由衛(wèi)生部門組織實(shí)施。從技術(shù)原理看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而衛(wèi)生部門是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，可以直接辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，也可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式，委托其他機(jī)構(gòu)辦理這項(xiàng)業(yè)務(wù)。從近10年的實(shí)踐看，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)由政府部門（主要是衛(wèi)生行政部門）直接經(jīng)辦農(nóng)村新型合作醫(yī)療業(yè)務(wù)，有一部分地區(qū)政府委托保險(xiǎn)公司代理新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)，也有一部分地區(qū)已經(jīng)停止委托保險(xiǎn)公司代理新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)。2008年以后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)，也有少數(shù)地區(qū)政府委托保險(xiǎn)公司代理這一業(yè)務(wù)。

根據(jù)筆者這些年在浙江、江蘇、福建、廣東、湖南、河南、青海、貴州等地的實(shí)際考察，在那些目前繼續(xù)受托代理新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)，保險(xiǎn)公司的服務(wù)得到了老百姓的認(rèn)可和政府的肯定。比較典型的有河南新鄉(xiāng)（中國(guó)人壽保險(xiǎn)）、江蘇江陰（中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)）、廣東湛江（中國(guó)人保健康保險(xiǎn)）等，他們都有成功的經(jīng)驗(yàn)，其共同特征：一是政府信任支持，特別是當(dāng)?shù)卣饕I(lǐng)導(dǎo)理解和支持；二是管理服務(wù)到位，都有一套有效的管理體系，服務(wù)質(zhì)量好，群眾滿意；三是有良好的管理服務(wù)隊(duì)伍，特別是有若干高素質(zhì)的管理骨干——我在與部分核心管理人員接觸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，這些朋友不僅業(yè)務(wù)熟悉、能力很強(qiáng)，而且視野開(kāi)闊、富有社會(huì)責(zé)任感和事業(yè)心；四是通過(guò)有效的機(jī)制，把代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，互促共進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

毫無(wú)疑問(wèn)，政府委托保險(xiǎn)公司代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是政府購(gòu)買服務(wù)的一種方式，是政府基本公共服務(wù)供給模式創(chuàng)新的一種探索。然而，應(yīng)當(dāng)看到，在現(xiàn)行社會(huì)條件和管理體制之下，真正要做起來(lái)、并且能夠堅(jiān)持下來(lái)，并非易事。因?yàn)樯鲜鰲l件并不容易滿足。因此，我們需要更多地思考這樣的問(wèn)題：這些成功經(jīng)驗(yàn)中哪些是代表發(fā)展方向、應(yīng)該為其創(chuàng)造條件、積極加以推廣的？哪些只能是在某些特殊地區(qū)、特定條件下存在？所以，看看社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的演進(jìn)，將是有益的。

3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系演進(jìn)

20世紀(jì)50年代初到80年代初的30年左右，我國(guó)醫(yī)療保障主要是社會(huì)保障性質(zhì)的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用十分有限（保險(xiǎn)公司只在1949年到1959年經(jīng)營(yíng)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，且其中醫(yī)療保險(xiǎn)比重很低）。1951年起，國(guó)家通過(guò)勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度為城鎮(zhèn)就業(yè)者提供保障水平較高的醫(yī)療保障，享受勞保醫(yī)療制度的職工的親屬也有一定程度的醫(yī)療保障——俗稱“半勞?！薄?0年代開(kāi)始，以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步在各地實(shí)施，農(nóng)民因此有了較低水平的醫(yī)療保障。

20世紀(jì)80年代以后，經(jīng)濟(jì)體制改革首先是在農(nóng)村實(shí)施，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐步瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)地區(qū)隨之消失，農(nóng)民的社會(huì)醫(yī)療保障回歸于零。所幸的是，大多數(shù)農(nóng)民從經(jīng)濟(jì)體制改革中得到實(shí)惠，個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力有所提高。直到2002年，政府開(kāi)始提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，已是20年過(guò)去。在城鎮(zhèn)，國(guó)有企業(yè)改革經(jīng)歷了10多年艱難的過(guò)程，但其職工的醫(yī)療保障制度——?jiǎng)诒ａt(yī)療制度依然發(fā)揮著作用。而新興的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，并沒(méi)有勞保醫(yī)療制度。直到1998年，國(guó)務(wù)院頒布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，個(gè)體私營(yíng)企業(yè)才逐漸被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

由此看到，20世紀(jì)80年代初到本世紀(jì)初的20年內(nèi)，中國(guó)有兩個(gè)龐大的群體（農(nóng)民、個(gè)體私營(yíng)企業(yè)從業(yè)人員及其親屬）沒(méi)有政府提供的基本醫(yī)療保障。這一時(shí)期，老百姓確有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，保險(xiǎn)公司也銷售了一部分保單，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有所發(fā)展。但由于體制、機(jī)制、技術(shù)和環(huán)境等眾多的因素，保險(xiǎn)公司們更青睞于人壽保險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)并不熱衷。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不多，且大多數(shù)是重大疾病保險(xiǎn)之類定額給付性的“非典型性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品”（典型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品是以非壽險(xiǎn)精算原理為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)，并配以相應(yīng)的管理服務(wù)機(jī)制，而重大疾病保險(xiǎn)是以壽險(xiǎn)精算原理為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其技術(shù)原理與人壽保險(xiǎn)基本一致），醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在整個(gè)人身保險(xiǎn)中的比重一直很低?？陀^地說(shuō)，這一重要機(jī)會(huì)，保險(xiǎn)公司們沒(méi)有很好抓住，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有迅速發(fā)展起來(lái)。

進(jìn)入21世紀(jì)，保險(xiǎn)行業(yè)開(kāi)始重視醫(yī)療保險(xiǎn)，甚至還出現(xiàn)了專業(yè)性的健康保險(xiǎn)公司。但卻正好遇到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大發(fā)展，尤其是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大覆蓋面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步實(shí)施。原先曾經(jīng)擁有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保單的一部分客戶轉(zhuǎn)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。這就意味著保險(xiǎn)公司又把醫(yī)療保障服務(wù)市場(chǎng)的一部分還給了社會(huì)保險(xiǎn)部門。與此同時(shí)，一部分聰明的保險(xiǎn)人看到了政府職能轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施之際，與衛(wèi)生部門討論代理業(yè)務(wù)之事，一些地方因此而成功，走出了保險(xiǎn)公司代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之路。然而，保險(xiǎn)公司代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的成功案例并不很多。這就使得我們重新思考保險(xiǎn)公司在全社會(huì)醫(yī)療保障體系中的定位以及相關(guān)的制度和政策環(huán)境。

4 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定位與若干建議

前幾年，保險(xiǎn)界出現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)管理職能論，引起了熱烈的討論。這幾年，國(guó)家又提出加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)管理。保險(xiǎn)界怎么貫徹落實(shí)之？保險(xiǎn)公司該怎么做？這是大家都在關(guān)心和思考的問(wèn)題。我以為，一個(gè)社會(huì)中的任何主體，包括企業(yè)、事業(yè)單位、黨派團(tuán)體、國(guó)家機(jī)關(guān)，都需要從自己的職能出發(fā)，找到自己合適的位置。只有這樣，各主體才能做到風(fēng)險(xiǎn)降低、安全系數(shù)提高，成本降低、收益提高，整個(gè)社會(huì)才能和諧。就醫(yī)療保障而言，世界各國(guó)雖然國(guó)情不同、體制不同、具體制度不同，但其政府和市場(chǎng)都有明確的分工，政府該做的，企業(yè)不會(huì)去做；企業(yè)該做的，政府不會(huì)去做?；踞t(yī)療保障屬于基本公共服務(wù)，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等，應(yīng)當(dāng)由政府直接提供，當(dāng)然不排除政府通過(guò)購(gòu)買服務(wù)委托保險(xiǎn)公司代理的可能性，但前提必須是政府或其相關(guān)部門有這個(gè)愿望。補(bǔ)充性醫(yī)療保障，就應(yīng)當(dāng)交給市場(chǎng)，政府的職責(zé)就是制定規(guī)則、實(shí)施監(jiān)管，并通過(guò)一定的政策杠桿進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)或限制其發(fā)展。

具體到現(xiàn)階段中國(guó)醫(yī)療保障體系，目前主要由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助組成。根據(jù)制度設(shè)計(jì)，三項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度將覆蓋全民，且這些制度將逐步整合，第一步是城鄉(xiāng)居民兩個(gè)制度的整合，即把農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合成城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將來(lái)還要將其與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合成為全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照這個(gè)思路，農(nóng)村合作醫(yī)療制度將不再是一個(gè)獨(dú)立的制度，因而政府也不會(huì)將農(nóng)村合作醫(yī)療單獨(dú)交由保險(xiǎn)公司代理。更重要的是，依照社會(huì)保險(xiǎn)法和相關(guān)法規(guī)，這些保障項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)由社會(huì)保險(xiǎn)部門和民政部門直接經(jīng)辦，并且項(xiàng)目之間、地區(qū)之間需要有效銜接，以適應(yīng)人口流動(dòng)和勞動(dòng)力市場(chǎng)一體化的需要，這必然要求經(jīng)辦部門及其工作規(guī)則和工作信息統(tǒng)一起來(lái)，否則服務(wù)不能到位、保障目標(biāo)不能達(dá)成。從這一點(diǎn)出發(fā)，保險(xiǎn)公司代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可能性將逐步降低。

因此，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的主業(yè)不是代理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而是自己主辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這種保險(xiǎn)是補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，即為具有購(gòu)買能力的社會(huì)成員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外、保障水平之上的那部分風(fēng)險(xiǎn)的保障服務(wù)。據(jù)此，我們建議保險(xiǎn)公司著重關(guān)注以下問(wèn)題：一是研究補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)需求。任何社會(huì)中，都有窮人和富人，他們應(yīng)當(dāng)享有同樣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)并非人人都有，所以保險(xiǎn)公司的服務(wù)對(duì)象應(yīng)當(dāng)定位于中等收入及以上人群，要深入細(xì)致地分析這個(gè)群體在已經(jīng)具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，還需要怎樣的醫(yī)療保險(xiǎn)？二是設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。各類人群，其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，醫(yī)療保障需求就不同，應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供不同的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)。三是經(jīng)營(yíng)管理人才準(zhǔn)備。人力資源是第一資源，醫(yī)療保險(xiǎn)是比較復(fù)雜的保險(xiǎn)項(xiàng)目，尋求損失分布、進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、核保、理賠和后臺(tái)支撐等需要有一批專業(yè)人士，但目前保險(xiǎn)公司的技術(shù)力量與之不相適應(yīng)，歷史數(shù)據(jù)積累不夠，資源投入也不足。經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅意味著保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，更重要的是保險(xiǎn)公司的全面轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型需要代價(jià)，需要充分的準(zhǔn)備。

對(duì)于政府及其有關(guān)職能部門而言，需要按照“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針行政。一是要在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋的基礎(chǔ)上，千方百計(jì)實(shí)現(xiàn)人員全覆蓋，盡快讓全國(guó)人民享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。二是要秉持“?；尽痹瓌t，合理確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇水平，并在病種目錄、診療目錄、藥品目錄、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和報(bào)銷比率等方面嚴(yán)格把關(guān)。三是要積極探索社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體制機(jī)制創(chuàng)新，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的有利因素在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入市場(chǎng)機(jī)制，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行效率，在保證決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)的前提下，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分服務(wù)工作，例如購(gòu)買服務(wù)、代辦業(yè)務(wù)等，降低社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行成本，造就雙贏乃至多贏的局面。

[1] 明.社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的差異[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,1999(8).

[2]何文炯,樓淑鳴.社會(huì)保障制度改革與壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)展[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào),1999(6).

[3]孫祁祥,鄭偉.中國(guó)社會(huì)保障制度研究：社會(huì)保險(xiǎn)改革與商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展[M].北京:中國(guó)金融出版社(第1版),2005.

[4]周道許.商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的定位及作用機(jī)理[R].CF40研究課題報(bào)告,2010.

[5]何文炯.社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究,2010(7).

[6]王向楠.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究,2011(7):37-43.

[7]李霞.試論商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接[J].金融經(jīng)濟(jì),2013(10).

Medical Security: the Mutual Promotion of Social Insurance and Commercial Insurance

Wenjiong He (Zhejiang University, Hangzhou,310027)

In the medical security systems, social insurance and medical assistance are basic security system, while cooperative insurance and commercial insurance are supplementary insurance system. The limitation of liability and benefit level of social medical insurance depend on people’s security requirements against disease risk and the government’s fundamental responsibility, which must be determined by legal procedures. While commercial insurance provides security for those who can afford programs covering more benefi ts and withstanding higher risks beyond the social medical insurance. Therefore, the commercial insurance companies have to strengthen demand analysis and product design. Besides, they must improve their management level and talent team. The government departments need to grasp the principle of “basic security”, promote the transformation from “full-covered system” to “ universal coverage”, and explore the system innovation of medical insurance.

social medical insurance, commercial insurance, mutual promotion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-23-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.4

2013-9-9

何文炯，教授，博士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)社會(huì)科學(xué)研究院副院長(zhǎng)、中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)理事，主要研究方向：社會(huì)保障、風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)、精算。