梁 紅 陳 迪 劉 明

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

十多年前，基本醫(yī)療保險制度的誕生，對定點醫(yī)院、參保人員、經(jīng)辦機構都是個新事物。但對質(zhì)量與數(shù)量、內(nèi)涵與外延等概念并不陌生，質(zhì)量與效益作為內(nèi)涵建設的核心內(nèi)容已成為各行各業(yè)的決策者、管理者乃至服務者的理念。把新生的基本醫(yī)保制度建設成為“質(zhì)量醫(yī)?！?、“效益效率醫(yī)?！?，這是經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構和參保群眾的共同愿望。因此，廣安門中醫(yī)院順勢而為地把醫(yī)保管理融入到一直堅持的醫(yī)院內(nèi)涵建設中。2003 年，北京開評醫(yī)保A 類定點醫(yī)院，我院能作為京城三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的代表率先加入經(jīng)過嚴格考核的A 類行列，從根本上說，就是將醫(yī)保管理融入醫(yī)院內(nèi)涵建設的結果。

融入，要有路徑、舉措和動力?；剡^頭來看，我們醫(yī)院選擇了以下路徑：

1 建立“融入”的組織管理體系

加強組織領導，表面看并非創(chuàng)新，但卻是中國特色的巨大優(yōu)勢。有了這一條，一順百順。醫(yī)院成立了由法人負責的醫(yī)保管理委員會，定期召開專題會研究、部署醫(yī)保工作；成立了醫(yī)保辦公室，具體負責醫(yī)保工作的組織落實和監(jiān)督檢查；醫(yī)療科室由科主任作為醫(yī)保工作的第一責任人，負責本科室醫(yī)保工作的實施。三級醫(yī)保管理體系的建立，從組織結構上保障了醫(yī)保政策貫徹落實的權威性和有效性，讓全院職工看到了醫(yī)保在醫(yī)院的排位。

2 開設“融入”的政策培訓課堂

針對不同階段醫(yī)保工作特點，醫(yī)院采取多形式、多渠道開展醫(yī)保政策培訓：（1）全員分批培訓。遇有涉及面廣、影響較大的新政策出臺，醫(yī)院及時組織全院職工分批培訓，通過考試促進應知應會，這樣的培訓活動年年舉辦。（2）網(wǎng)刊日常培訓。創(chuàng)辦《醫(yī)保工作季報》，并利用醫(yī)院《醫(yī)療工作通訊月刊》，每月定時下發(fā)至中層以上管理人員和各醫(yī)療科室。通過醫(yī)院局域網(wǎng)滾動發(fā)布信息，并將相關內(nèi)容通過“飛信”等現(xiàn)代信息手段直接發(fā)至各臨床科室的醫(yī)保秘書，確保信息溝通的即時性和有效性；（4）晨會專題培訓。對按病種付費、門診特殊病管理等專題性工作，醫(yī)保辦公室工作人員參加科室晨會與醫(yī)護人員溝通。

3 簽訂“融入”的質(zhì)量目標責任書

為了加強目標管理，醫(yī)院每年度都制定醫(yī)療、科研、教育和醫(yī)保在內(nèi)的質(zhì)量目標，分解到科室，通過與臨床科室簽訂《廣安門醫(yī)院質(zhì)量目標書》，落實目標管理責任。其中，醫(yī)保工作的主要質(zhì)量管理目標包括門急診及住院次均費用、平均住院日、藥占比、拒付比等。將醫(yī)保工作融入到全院管理中去，各職能部門相互配合、形成合力，為醫(yī)保協(xié)議管理提供了可靠保證。

4 堅持“融入”的“四個合理”原則

始終以落實合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費等“四個合理”的醫(yī)療工作原則為重點，積極協(xié)助北京市醫(yī)保中心及區(qū)縣經(jīng)辦機構做好臨床科室和醫(yī)療行為的監(jiān)管工作。對在日常醫(yī)保管理工作中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，如超量用藥、開大處方、醫(yī)用耗材收費不符合物價收費規(guī)定等現(xiàn)象，及時予以糾正；對已發(fā)生的問題，按照醫(yī)院有關管理規(guī)定，直接在科室績效考核中減去相應的積分，造成經(jīng)濟損失的，按照實際發(fā)生金額在當月獎金中扣除；同時，以書面形式下發(fā)醫(yī)?？己艘庖姡赋霭l(fā)生問題的原因，以達到減少或杜絕類似問題發(fā)生的管理目的。2012 年與2008 年相比，大處方由150 張降為12 張，不合理收費連續(xù)保持12 個月為零，有效保障了醫(yī)保基金的合理使用。

5 落實“融入”的指標管理措施

2007 年12 月，醫(yī)保辦公室與醫(yī)院信息中心共同開發(fā)醫(yī)保統(tǒng)計軟件，實現(xiàn)了對醫(yī)保工作指標的動態(tài)監(jiān)控，成為加強和改進醫(yī)保工作的管理工具。每月通過統(tǒng)計軟件對各臨床科室醫(yī)保人次人頭比、出院人數(shù)、平均住院日、次均住院費用及藥占比，以及按病種付費的病例結算、醫(yī)保基金拒付情況等重點工作指標進行跟蹤分析。對醫(yī)保指標明顯偏離管理目標的科室，直接將指標趨勢通報給科室管理責任人，并協(xié)助其分析原因，采取改進措施，收到了較好的管理效果。2012 年與2008 年相比，人次人頭比由2.09%下降到1.87%；出院人數(shù)由8007 人增加到10872 人；平均住院日由16.7 天縮短至15.6 天；藥占比從46.4%降為40.5%；醫(yī)保拒付由45 次減至19 次。醫(yī)療保險醫(yī)療服務質(zhì)量全面提升。

6 用好“融入”的醫(yī)保優(yōu)惠政策

北京醫(yī)保對中醫(yī)藥給予政策扶持，向全體參保人員放開中醫(yī)醫(yī)院定點，降低針灸專業(yè)住院起付線，將門診中草藥煎藥費納入醫(yī)保報銷等優(yōu)惠政策，不僅滿足了廣大參保人員自主選擇中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的愿望，而且對中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展也起到了實質(zhì)性的推動作用。2012 年，醫(yī)院的門急診量突破260 萬人次，比2001 年增加了194 萬人次；在醫(yī)院總床位數(shù)未增加的情況下，出院人次從2001 年的年出院6466 人次，上升到2012 年的15464 人次；其中北京市醫(yī)?；颊唛T急診總人次和出院總人次占到60%-65%。

醫(yī)院內(nèi)涵建設，是做好醫(yī)保工作的大前提和大環(huán)境。幾年來，醫(yī)院建立了以質(zhì)量、效益為中心的競爭激勵機制，通過突出中醫(yī)臨床科研能力建設，帶動了優(yōu)勢學科的發(fā)展。目前醫(yī)院已建成國家中醫(yī)藥管理局批準的全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心和全國中醫(yī)糖尿病專病及中醫(yī)肛腸病專病、中醫(yī)急診基地建設單位，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科（中醫(yī)腫瘤病學、中醫(yī)內(nèi)分泌病學、中醫(yī)肛腸病學、中醫(yī)心病學、中醫(yī)心理學、中醫(yī)痹病學）及腫瘤扶正培本重點研究室建設單位。良好的中醫(yī)藥臨床療效和不斷提高、持續(xù)改進的醫(yī)療服務質(zhì)量，為京內(nèi)參保人員提供了良好的臨床醫(yī)療服務，大量外省患者慕名而來，2012 年達到56 萬余人次。醫(yī)患關系和諧，2012 年參保人員滿意度達到98%。

[1]徐建平.淺析醫(yī)保定點醫(yī)療醫(yī)院管理[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2011,38(12):2307-2308.

[2]張榮華.八步法在解決醫(yī)院醫(yī)保管理中的實踐[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(19)：93-94.

[3]謝雪飛.新醫(yī)改形式下醫(yī)院醫(yī)保全方位管理的體會[J].醫(yī)學信息，2011,24（6):3694-3695.