文/王東進

在基本醫(yī)保制度的運行過程中，對為參保人員提供醫(yī)療、醫(yī)藥服務的醫(yī)療機構和藥品經營單位實行準入管理，看似“小題”，但茲事體大。它關涉到許多深層次問題和醫(yī)保運行范式，以及醫(yī)保服務的有效管理等全局性問題，也關涉如何正確把握和實施社會保險法的相關問題，還關涉到如何準確把握減少行政審批、理性推進政府機構改革和行政職能轉變等問題。因此，確有深研細酌、弄個透徹澄明的必要。

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務機構、藥品經營單位的準入管理包括兩個層面或兩個環(huán)節(jié)：一個是準入的資質、標準、條件的管理；一個是服務協議管理。在此，筆者著重談談第二環(huán)節(jié)，即服務協議管理，也就是業(yè)界通常說的“兩定”管理。

一、正確評價“三二一”管理范式

上世紀九十年代后期開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保以后，對醫(yī)保運行實行什么管理范式，是當時面臨的全新而重大的課題。因為它不僅關系制度運行是否穩(wěn)健有序、管理是否規(guī)范有效，而且關系保障是否可靠，制度是否可持續(xù)。于是根據醫(yī)療保險制度的內在規(guī)律和第三方購買服務的特點，借鑒國際上的一些通行做法和管理經驗，立足國情，致力改革，在實踐探索的基礎上，總結歸納出了既符合醫(yī)保一般規(guī)律，又具有中國特色的一整套管理方式方法，即“三二一”管理范式（即醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準“三個目錄”，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店“兩個定點”和醫(yī)療費用支付結算“一個辦法”）。這個管理范式實施以后，逐漸為醫(yī)、保、患三方以及社會相關方面所認同，所接受，收到良好效果。許多有識之士深有感觸地說，十幾年來我國醫(yī)保運行較為平穩(wěn)、管理較為規(guī)范有效、基金沒有出險、能做到“收支平衡、略有結余”，其中，“三二一”管理范式是關鍵一環(huán)，其功不可沒。如果沒有“三二一”的規(guī)范約束，而是放牧式的信馬由韁，醫(yī)?；?、醫(yī)保制度因失范而失控，恐怕早就難以為繼了。余甚以為然。

“兩定”是“三二一”管理范式的重要環(huán)節(jié)，它和“三個目錄”一樣是規(guī)范醫(yī)療服務和就醫(yī)行為的重要依歸，也是經辦機構作為第三方購買合理有效的醫(yī)療服務的重要抓手。實踐告訴我們，“三二一”是個好東西，“兩定”不可缺，更不可廢，因為它是規(guī)范管理優(yōu)化服務的客觀需要。

二、“兩定”是社會契約不是行政審批

既然“兩定”是規(guī)范醫(yī)療機構和藥品經營單位行為（其實也規(guī)范醫(yī)保經辦機構行為），確保醫(yī)療、醫(yī)藥服務質量的政策舉措，毫無疑問具有較強的約束力，不夠格者不能“定”，違規(guī)違約者則取消“定點資格”。但是，“定”或“取消”都是醫(yī)療機構和藥品經營單位與醫(yī)保經辦之間服務協議的簽訂與終止，是責任主體雙方的契約關系，并非行政審批關系。

毋庸諱言，關于“兩定”的去留存廢的爭論并非起于今日，而是早已有之。在上一輪機構改革時，有關部門曾以轉變政府職能、減少行政審批為由，擬將“兩定”作為“行政審批”項目予以廢止（當然，也有的部門不僅要廢除“兩定”，連“三個目錄”也要廢除），經社保部門陳述澄明，據理力爭，才得以保留。

三、“兩定”與社會保險法并不相悖

社會保險法頒布以后，有的人又以該法中沒有載明“兩定”為由要予以否定和取消。

社會保險法中的確沒明文規(guī)定醫(yī)保管理要實行“兩定”，但社會保險法的第三章“基本醫(yī)療保險”第三十一條明確規(guī)定：“社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規(guī)范醫(yī)療服務行為?！辈⒃诘谑徽隆胺韶熑巍钡诎耸邨l中明確規(guī)定：“社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議……”

“兩定”是協議管理的俗稱，就其本質內涵而言，非但不與社會保險法相悖而且高度契合。再者，作為國家社保大法，不可能也沒必要把所有巨細事項包羅萬象地作出規(guī)定。常識告訴我們，凡是法律沒有明文禁止的，就是允許實施的。事實上，在“十二五”深化醫(yī)改規(guī)劃暨實施方案等官方文件中，仍用了“兩定”的概念，并賦予其新的任務與責任。明乎此，就應該毫不含糊、毫不動搖地堅守“三二一”管理范式，把行之有效的“兩定”即協議管理進一步完善、強化，使醫(yī)療機構和藥品經營單位能更好地為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

四、若無“兩定”將會因失范而失控

前述“兩定”在規(guī)范醫(yī)療服務和就醫(yī)行為、強化管理、確保制度穩(wěn)健運行和基金使用效率等方面都發(fā)揮了不可替代的重要作用。倘若一旦廢除了“兩定”，沒有了這個“籠子”，像某些高人主張的，由參保人員自主選擇醫(yī)療機構、藥品經營單位乃至醫(yī)生就醫(yī)購藥，極有可能出現混亂不堪的局面。一是因參保人員對自身患病狀況不甚了解或很不了解，對就醫(yī)購藥方面的知識知之不多或一無所知（可以毫不夸張地說大多數甚至絕大多數人都如是，屬于“醫(yī)盲”或“半醫(yī)盲”），其自主選擇必然帶有很大的盲目性，也就是俗話說的“有病亂投醫(yī)”。再之受人性中趨利傾向的驅使，不分青紅皂白地唯高等級醫(yī)院、高級別醫(yī)生、高價格藥品、高端檢查設備是瞻，既使醫(yī)療機構分級管理、社區(qū)首診、雙向轉診等制度落空，又會使醫(yī)療秩序混亂不堪，還會導致醫(yī)療資源的嚴重浪費。二是如果沒有協議規(guī)范、定點管理，醫(yī)保經辦機構將失去抓手，使醫(yī)保經辦機構的管理對象變成不確定的“散沙”，管理難度之大可想而知，縱有十八般武藝和渾身解數，也難收管理之效，很可能因失范而失控，不僅基金支付風險陡增，而且會危及醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。三是醫(yī)療機構和藥品經營單位如果不簽訂協議（即不納入“定點”）便可參與醫(yī)保服務，就難免出現不管資質高低、不分良莠，魚龍混雜的局面，醫(yī)保的績效、參保人員的保障權益等都將大打折扣。如果出現這種局面，將會是醫(yī)保制度建設的悲哀。

五、依法完善服務協議管理

綜上所述，可以得出兩個基本結論：一是“兩定”不可廢。因為它是醫(yī)保經辦機構管理服務的需要，是規(guī)范醫(yī)療服務行為的需要，是被十幾年醫(yī)保運行的實踐證明是行之有效的管理范式的重要環(huán)節(jié)。二是協議須完善。因為既往經驗告訴我們，“兩定”固然發(fā)揮了很大的積極作用，但無論協議簽訂還是協議執(zhí)行，都有失之于寬，失之于松之虞，“規(guī)范醫(yī)療服務行為”的職能還沒充分發(fā)揮，的確還有一些需要完善的方面和環(huán)節(jié)。所以，應全面準確地學習解讀社會保險法，依法完善服務協議管理。社會保險行政部門要嚴把準入關，嚴格準入條件；要切實加大行政執(zhí)法力度，強化法律責任，特別是對那些以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金等違法行為，要按照社會保險法的規(guī)定進行處罰，“屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其資格。”醫(yī)保經辦機構要根據管理服務的需要與醫(yī)療機構、藥品經營單位簽訂甲乙雙方責任明確、服務項目明晰、違約問責等規(guī)范的協議并嚴格按協議進行管理，確保醫(yī)療機構和藥品經營單位為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

只要按照社會保險法不斷完善醫(yī)療服務協議，切實加強“兩定”管理等各方面的工作，全民醫(yī)保體系建設就會在法制的軌道上穩(wěn)健運行，可持續(xù)發(fā)展，讓民眾得到更可靠的醫(yī)療保障。