冷婷峰

急性心肌梗死溶栓的護理

冷婷峰

臨床上的急性心肌梗死（AMI），是冠狀動脈急速閉塞、血液流動中斷，血液內(nèi)廢物聚積引起心肌嚴重而持久的缺血、缺氧性壞死。溶栓治療效果與發(fā)病至開始溶栓的時間密切相關(guān)，越是早期溶栓，患者獲救的機率就越大，拯救的心肌就越多?；颊呷朐壕烷_始溶栓是提高溶栓獲益的重要措施。急性心肌梗死早期就靜脈溶栓治療和護理十分重要。

心肌梗死；溶栓治療；護理

心肌梗死時使已缺血的心肌發(fā)生持久嚴重損傷、缺血、壞死，若不及時搶救，可發(fā)生心源性休克、嚴重的心律失常。近十多年來，靜脈內(nèi)溶解血栓療法是治療急性心肌梗塞的有效方法之一，已為廣大患者所認同。而臨床上因護理缺失引發(fā)的并發(fā)癥也有報道，病情較輕的患者中斷治療，病情危重的患者可導(dǎo)致死亡。因而加強靜脈溶血栓治療期間的觀察和護理十分重要。收集我院2010年5月～2013年3月收治AMI患者15例，將采取的護理措施、療效、護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組15例為2010年5月～2013年3月收治的AMI患者，男12例，女3例，年齡41～73歲，平均年齡57.2歲。急性廣泛的前壁梗死6例，下壁心肌梗死1例，正后壁梗死2例，前間壁梗死1例，下壁的正后壁梗死4例，前間壁梗死1例。梗死再通者13例，失敗2例，再通率為87%。發(fā)病到開始靜脈溶栓治療的時間最短1.1小時，最長6.5小時。

2 護理措施

2.1 溶栓前準備

2.1.1 將患者安置在ICU病房，按急性心肌梗死患者的護理程序和步驟護理患者，囑患者絕對臥床休息，放松緊張的情緒。護理中避免一切用力的動作，按醫(yī)囑吸氧并做心電圖，再接通心電監(jiān)護儀。

2.1.2 患者入院后，護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采集詳細的病史，根據(jù)病情決定患者靜脈溶栓治療的禁忌癥或適應(yīng)癥?；颊叱掷m(xù)性胸痛超過半小時，含服硝酸甘油后癥狀仍不緩解，患者年齡未超過70歲，入院時已是發(fā)病后的7～12小時，心電圖ST段有抬高，可選擇靜脈溶栓。兩周內(nèi)有活動性出血，做過活體組織檢查、有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，高度懷疑有夾層動脈瘤，半年內(nèi)有缺血性腦卒中，患有惡性腫瘤，嚴重的肝、腎功能障礙者不可做靜脈溶栓治療。

2.1.3 迅速建立靜脈通道，最好選擇前臂較粗的靜脈，一定要將針穿刺固定牢固，在最短時間內(nèi)備齊溶栓所需的藥物。為了使靜脈溶栓的藥物按時輸入，應(yīng)建立兩條以上靜脈通道，最理想的是在患者同一上肢；根據(jù)患者血管情況再另選一條靜脈通道，使病情變化時能夠得到及時的藥物治療，提高搶救的成功率為患者贏得時間。測量血壓用另一上肢。

2.1.4 采集血液標本，包括ACT（正常值為80～120秒）、APTT（正常值為60～80秒）、肌紅蛋白、心五酶等。

2.2 溶栓過程的護理

2.2.1 執(zhí)行醫(yī)囑須準確，必要時可用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，以確保單位時間內(nèi)溶栓劑的輸入。用生理鹽水10ml溶解尿激酶150萬單位，再加入5%葡萄糖液體100ml中，滴完后12小時，按醫(yī)囑皮下注射肝素7500 U，每12小時一次，持續(xù)3～5天。用rt-PA之前先給予肝素5000U靜脈滴注，然后在30分鐘內(nèi)靜脈滴注rt-PA 0.75mg/kg；隨后60分鐘內(nèi)靜脈滴注rt-PA 0.5mg/kg，總量不允許超過100mg。應(yīng)用肝素每小時700～1000U，必須在rt-PA滴畢后，監(jiān)測APTT情況，維持在70～80秒，靜脈滴注rt-PA 48小時以后，每12小時一次皮下注射肝素7500U，連續(xù)3～5天[1]。

2.2.2 將患者安置在ICU病房，并派專人進行特殊護理，為患者創(chuàng)造安靜、舒適、通風、溫度和濕度適宜的環(huán)境，早期應(yīng)謝絕探視，中流量吸氧，2～3L/分，維持2～5天，嚴密監(jiān)測呼吸、血壓和心電圖，血流變監(jiān)測要連續(xù)5～7天，治療措施提供客觀的依據(jù)在密切觀察病情的基礎(chǔ)上適時作出決定。嚴密觀察患者的病情變化，加強巡視，增加責任心，保證患者的休息和安靜。了解心電動態(tài)的變化要連續(xù)心電監(jiān)護，并準備體外起搏、除顫及抗心律失常藥物等，隨時適機搶救。

2.2.3 非冠狀動脈部位的血對栓溶栓藥物也很敏感在溶栓過程中很容易合并多部位的出血。要定期檢查凝血酶原，密切觀察患者有否鼻腔出血和口腔黏膜出血，皮膚有淤斑和血腫，有無嘔血、黑便及血尿等出血傾向。在進行口腔護理操作時動作必須輕柔，嚴防牙齦出血；吸氧護理操作時要避免鼻腔出血；靜脈穿刺、肌肉注射時動作要輕，靜脈穿刺拔針時要先慢后快的拔針，并且拔針后在針眼處要多壓迫一段時間，最好是超過2分鐘，以達到避免局部出血的目的；溶栓期間防止攝入食物中過多維生素K，以免影響抗凝效果。如若出現(xiàn)大出血時應(yīng)立即停止靜脈溶栓治療，并按醫(yī)囑給予止血或輸血處置[2]。

2.2.4 溶解治療時的護理靜脈溶栓藥物（尿激酶）溶解后不可存放，必須立即使用。溶栓治療期間不可肌內(nèi)注射及動脈穿刺操作，要準確記錄溶栓治療的時間，每日進行心電監(jiān)護，護士要精確計算溶栓藥液的滴速。溶栓治療時，護士應(yīng)密切監(jiān)測P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）并記錄；在3小時內(nèi)配合醫(yī)生每隔30分鐘做12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，以后定期做心電圖。做心電圖時要嚴格固定電極位置，抽取心肌酶時，分別于起病后第6小時、10小時、16小時、20小時、24小時、48小時抽血，連續(xù)5天。絕對臥床休息一周后，護理人員要協(xié)助患者翻身、洗臉、吃飯、使用便器等。指導(dǎo)患者不宜過飽進食，進食含較少脂肪易消化而不易產(chǎn)生氣體的食物，嚴格控制鈉鹽的攝入，給予的營養(yǎng)必須保證熱量的供給。解大便時不可用力過猛，以免增加心臟負擔而出現(xiàn)意外。要保持大便的通暢，可使用緩瀉劑軟堅散結(jié)而緩解便秘。溶栓后的第二周后可以在床上坐起，護士要協(xié)助患者逐步離床，攙扶患者在室內(nèi)和站立并緩慢走動。護士要掛胸牌服務(wù)，使患者掌握專人護士情況，要儀表端莊大方；衣帽整潔利索，耐心做好心理護理，用良好的護士形象，面帶微笑的護理好情緒不穩(wěn)的患者，并做好家屬的解釋工作，使患者增加對護士的信任感，同時使患者也能感受到護理人員的關(guān)愛與呵護。

2.3 溶栓治療后的護理溶栓治療成功后，要密切注意觀察患者再次發(fā)生心絞痛的時間，疼痛的性質(zhì)和部位，掌握心電圖的改變和心律異常的情況，并詳細記錄[3]。長期隨訪，每半年全面復(fù)查一次。指導(dǎo)患者進行適當活動，安全度過急性期進入康復(fù)期。

3 體會

爭分奪秒治療是靜脈溶栓的基礎(chǔ)，靜脈溶栓治療成功的關(guān)鍵是迅速、準確、安全地將溶栓藥物輸入靜脈，護理人員對病情的及時觀察，護理措施到位，護理操作準確，健康教育的實施而減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。

[1]鄭慶琨.溶栓對急性心肌梗塞QTc離散度的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(20)：14.

[2]宋麗燕.冠心病病人的心理護理[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006, 22(3)：3535.

[3]郝艷香.40例心肌梗死與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,22(4)：62.

R473.5

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1673-5846(2013)08-0424-02

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