王海東 曲紅梅 馬洪菊 耿長(zhǎng)輝 李宏宇 王玉萍

脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥20例體會(huì)

王海東 曲紅梅 馬洪菊 耿長(zhǎng)輝 李宏宇 王玉萍

目的探討脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)（PCDV）治療門靜脈高壓癥的方法和臨床效果。方法回顧分析2010年1月至2012年12月期間在我院行手術(shù)治療的20例門靜脈高壓患者的臨床資料。結(jié)果20 例患者痊愈18例，死亡2例，治愈率 90%，全部病例手術(shù)時(shí)間為3.0～4.5h，住院15～40天。18例存活患者全部得到隨訪，術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后再出血病例 5.6%（1/18），出血量較少，經(jīng)保守治療出血停止。結(jié)論P(yáng)CDV手術(shù)范圍小，操作簡(jiǎn)單，難度不大，止血效果確切，費(fèi)用不高，適應(yīng)癥廣泛，值得推廣。

門靜脈高壓癥；脾切除；賁門周圍血管離斷術(shù)

門靜脈的血流受阻、血液淤滯時(shí)，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上表現(xiàn)以脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等癥狀，具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥[1]。我院近三年來(lái)對(duì)20例門靜脈高壓癥患者采用脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組門靜脈高壓患者20例，均選2010年1月至2012年12月期間在我院行手術(shù)治療的門靜脈高壓患者的臨床資料。男14例，女6例，年齡最小25 歲，最大61歲。術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)18例為肝炎后肝硬化，2例為酒精性肝硬化。經(jīng)X線鋇餐檢查或胃鏡檢查提示均有不同程度的食管胃底靜脈曲張破裂出血，其中重度14例，中度6例。反復(fù)出血2次者8例，3次者9例，4次者3例。出血量1400～3800ml。術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)10例，B級(jí)7例，C級(jí)3例。6例有輕至中度腹水，其余未見(jiàn)腹水。B超顯示門靜脈寬度＞1.4cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備全部患者行胃鏡或鋇餐檢查，確定胃底及食管靜脈曲張的程度以及腹腔積液的情況。術(shù)前B超測(cè)定門靜脈直徑。術(shù)前積極進(jìn)行內(nèi)科治療，使肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Child A或B級(jí)。積極糾正貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制紊亂。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程采用氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，左肋緣下切口，逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔，電凝止血，上保護(hù)巾。探查腹腔內(nèi)是否有積水、脾臟大小及胃底食道靜脈曲張情況，切離斷胃腸韌帶，在胰尾上方找到脾動(dòng)脈，分離出脾動(dòng)脈，將其用7號(hào)線雙重結(jié)扎，此時(shí)按摩脾臟，脾臟體積略有縮小，分別切斷結(jié)扎脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，將脾挽出，鉗夾脾蒂并切斷脾蒂，移走脾臟，脾蒂雙重結(jié)扎。沿胃網(wǎng)膜左右血管交界處向上離斷胃網(wǎng)膜左血管，經(jīng)胃底至食道游離5cm，離斷結(jié)扎食道曲張靜脈及其與膈下分支。向右上方翻起離斷胃后血管，沿胃左右血管交界處前后壁漿膜層分別向上方離斷胃左血管，游離食道6cm，離斷結(jié)扎食道曲張靜脈及高位食管支，電刀止血，鹽溫水沖洗脾窩，放置明膠海綿，已達(dá)到止血目的，術(shù)畢脾床常規(guī)放置乳膠管或雙套引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

20例患者痊愈18例，死亡2例，治愈率 90%（18/20），全部病例手術(shù)時(shí)間為3.0～4.5h，住院15～40天。2例死亡病例死亡時(shí)間分別為術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)半月，均為術(shù)前肝功能C級(jí)患者，死亡原因有1例為大量腹水繼發(fā)感染，另1例原因?yàn)樯舷来蟪鲅?，多臟器功能衰竭。18例存活患者全部得到隨訪，時(shí)間為6～24個(gè)月，術(shù)后恢復(fù)較好，術(shù)后再出血病例5.6%（1/18），出血時(shí)間發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，出血少量，經(jīng)保守治療出血停止。

3 討論

門靜脈高壓癥合并上消化道出血病死率較高，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)其治療方法的選擇非常重要。目前內(nèi)科保守治療及介入治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但積極的內(nèi)科治療首次出血病死率仍高達(dá)20%[2]。因此大部分患者需要手術(shù)治療。長(zhǎng)期以來(lái)，分流術(shù)和斷流術(shù)之爭(zhēng)始終貫穿于門靜脈高壓癥外科治療發(fā)展過(guò)程。1981年裘法祖首先在國(guó)內(nèi)提出賁門周圍血管離斷術(shù)[3]，認(rèn)為選擇一種治療門靜脈高壓癥的有效方式，是既能保持肝臟門靜脈血供，又能確切地控制曲張靜脈破裂出血，這種手術(shù)方式不是分流術(shù)，而是斷流術(shù)，而在斷流術(shù)中以“賁門周圍血管離斷術(shù)”為最合適[4]。賁門周圍血管離斷術(shù)（PCDV）是斷流術(shù)中的一種最常用的術(shù)式，當(dāng)前在各大醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，特別適合于基層醫(yī)院開(kāi)展。賁門周圍血管離斷術(shù)與分流術(shù)比較操作更簡(jiǎn)單，通過(guò)離斷門靜脈達(dá)到止血目的。患者的脾臟切除后，糾正了脾功能亢進(jìn)的癥狀，止血直接而快速，效果確切，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率和病死率也大大降低。因此，該術(shù)式手術(shù)范圍小，操作簡(jiǎn)單，難度不大，止血效果確切，費(fèi)用不高，適應(yīng)癥廣泛，值得推廣。

[1]周建生,張會(huì)青.門靜脈高壓癥患者的外科治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(15)：156-157.

[2]倪家連,劉曉明,陳中.近段胃壁內(nèi)外雙重?cái)嗔餍g(shù)治療門靜脈高壓癥的遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)普通外科雜志,2010.

[3]馬建倉(cāng),趙軍,李東芳.隧道式賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥307例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(4)：280-282.

[4]陳學(xué)金,郭繼雄,劉佳薪.門靜脈高壓癥術(shù)后近期并發(fā)癥的分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,14(6)：414-416.

R322.1＋23

A

1673-5846(2013)08-0350-02

黑龍江省大慶市人民醫(yī)院普外科，黑龍江大慶 163316