呂守超

放射性心臟損傷及防護(hù)

呂守超

胸部放射治療可對心臟造成損傷，射線可損傷心包、心肌、冠狀動(dòng)脈、心內(nèi)膜、心瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)等。放射性心臟損傷發(fā)病機(jī)制未明，損傷程度與照射劑量及范圍等相關(guān)。心臟的放射損傷可引起心電圖、影像、血液生化等變化。藥物等可能對放射性心臟損傷有防護(hù)作用。

放射治療；心臟；損傷；防護(hù)

1 臨床分析

1.1 心包患者反應(yīng)臨床結(jié)果觀察顯示中，心包損傷是最多見的，急性心包炎是極少患者發(fā)生的，大多數(shù)則慢慢減少直至消失。而慢性心包炎則無異常反應(yīng)。心包積液常于放療后幾周或幾個(gè)月出現(xiàn)，延遲性心包炎可出現(xiàn)在放療后的幾個(gè)月到幾年。病理改變?yōu)橹饕杏尚陌e液和心包纖維化。心包膜纖維蛋白變性，炎性細(xì)胞浸潤，滲出物機(jī)化及大量纖維組織的形成引起心包膜明顯增厚。

1.2 心肌勞累過度導(dǎo)致心肌損傷加重。心包損傷患者明顯少于只使用放療患者的心肌損傷，心包和心肌纖維化明顯。經(jīng)過超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室逐漸縮小，心室壁運(yùn)動(dòng)和遵從性。化學(xué)出生治療凝結(jié)在一起，特別是使用蒽環(huán)類藥物引起心肌病與心臟疾病有關(guān)。充血性心力衰竭在患者治療后周期為幾個(gè)月、幾年或者幾十年，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)收縮功能較輕，而舒張功能較容易覺察到。射線導(dǎo)致心肌纖維化?？梢姴±硇孕募〖?xì)胞膠原帶，應(yīng)具有一定的局限性，心肌細(xì)胞變性、壞死和鈣化、心肌纖維化、多見于左心室前壁。

1.3 心內(nèi)膜及心瓣膜心內(nèi)膜和心臟瓣膜疾病比較少見，多發(fā)生在心肌和心包病的病變起點(diǎn)上[1]。瓣膜病多于后期發(fā)生，時(shí)間較晚，許多繼發(fā)于心內(nèi)膜纖維化，老年患者居多，主閥瓣狹窄，有時(shí)閉合不全。最常見的主動(dòng)脈瓣狹窄和返流，隨后是二尖瓣病變。超聲顯示閥關(guān)閉慢，病理可見心內(nèi)膜增厚、纖維化、萎縮，閥和小葉性纖維化，也可伴鈣化，導(dǎo)致閥增厚，變形。

2 發(fā)生機(jī)制

放射性心臟損傷機(jī)制未明，目前認(rèn)為射線的直接損傷是最主要原因。射線造成大量自由基的爆發(fā)，DNA損傷，蛋白質(zhì)、脂類、糖類以及復(fù)雜分子改變；射線引起局部炎性反應(yīng)；射線還使細(xì)胞溶解、破壞、凋亡、壞死，放射性損傷還有遲發(fā)效應(yīng)，包括纖維化、壞死、萎縮和血管損傷等，機(jī)制未明[2-4]。

3 影響因素

輻射損傷程度及總輻射劑量，分割照射頻率、輻照時(shí)間和間隔時(shí)間負(fù)相關(guān)，通過低劑量輻照心臟病不明顯在第一個(gè)十年，十年后隨時(shí)間延長發(fā)生率增加。放療和化療的協(xié)同作用而不是在一起，有一個(gè)累積效應(yīng)?；蛘哌B續(xù)使用治療，同時(shí)在正常情況下安全性和用藥劑量的照射可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌病。

4 診斷

4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶學(xué)（CKMB）可用于早期診斷，但不如心肌鈣蛋白I（cTnI）敏感。cTnI較CKMB有更好的特異性和敏感性，有更長的診斷時(shí)間窗。

4.2 影像學(xué)檢查X射線可以觀察圖像是否存在心包積液，CT能理解心包積液、心包鈣化，MRI可以觀察患者心臟結(jié)構(gòu)有無變化和血流動(dòng)力學(xué)的變化，觀察心包積液的范圍，確定其成分[5]。心臟SPECT成像是敏感的早期診斷。超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)、功能和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改變，損壞在早期表現(xiàn)不敏感。

4.3 心電圖檢查放射性心臟損傷的ST-t變化和傳導(dǎo)阻滯等可以通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來評估心臟損傷和心肺功能。有的患者心電圖會發(fā)生改變，這種情況一般發(fā)生在放療后期[6-7]。

5 防護(hù)

隨著社會的發(fā)展科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)療水平也隨之飛速發(fā)展，在腫瘤治療技術(shù)方面也有較大改善，從而腫瘤患者生存期比以前延長很多，但是放射性心臟損傷卻比過去嚴(yán)重了許多。減少照射劑量和縮小范圍的輻射是減少放射性損傷的主要根本措施。藥物使用要根據(jù)患者的心臟毒性而定[8-10]。序貫治療或放化治療時(shí)，為了減小腫瘤的不良反應(yīng)對病情又能有效控制，在藥品劑量及治療方面要適當(dāng)。如某些患者曾有過胸部放射治療，或合用過有心臟毒性藥物，此類患者應(yīng)經(jīng)常隨訪，一旦出現(xiàn)心臟病患者的應(yīng)立即給予適當(dāng)合理、及時(shí)的治療。

6 問題與展望

目前為止，放射治療還尚未能被其它方式取代，心臟受照還要適當(dāng)使用。對于現(xiàn)在的醫(yī)療水平，放射性心臟損傷還不能滿足患者的防護(hù)需求。在未來的研究中[11]，在放射性心臟損傷的防護(hù)方面應(yīng)該加大力度，盡快研究出新的治療方法，以減少由于治療產(chǎn)生的心臟損傷及放療后的不良反應(yīng)。

[1]Correa CR,Das IJ,Liiu HI,et al.Association between tangential beam treatment parameters and cardiac abnormalities after definitive radiation treatment for left-sided breast cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,2(2)：508-516.

[2]鄧珊明,陳克能,孫艷.胸部放射治療對心血管的影響[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2002,22(4)：307-309.

[3]平祥華.左卡尼汀注射液預(yù)防放射性心臟損傷的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,1(12)：33-34.

[4]Chen Xiaoping,Zheng Xinping,Feng Huifang,et al.sulphur thiazole of radiation injury of myocardial protection [J].Journal of cardiac,2007,12(2)：158.

[5]薛偉珍.放射性心肌損傷的超微結(jié)構(gòu)變化及藥物保護(hù)研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué),2003：358-360.

[6]王子文,郭愛云,郭曉明.血活素防治放射性心臟損傷的臨床對比研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2001,21(4)：249.

[7]Zhang Nasha,Wang hua,Li Yuegong.The effect of radiation therapy for lung cancer,heart and compound salvia miltiorrhiza observation of the heart protection[J].Clinical Medicine,2005,25(12)：41-43.

[8]劉建民,李東風(fēng).麝香保心丸對放射性心功能損傷的保護(hù)作用觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(30)：7396-7396.

[9]范向輝,段玉龍,史中州.生脈注射液防治放射性心臟損傷觀察[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2006,19(19)：2277-2278.

[10]陳崢,曹淑華,宋麗云.心臟放射損傷心電圖改變的分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,11(1)：180.

[11]范風(fēng)云,石梅,張丙芳.放射性心臟損傷及防護(hù)的研究進(jìn)展[J].心臟雜志,2006,17(6)：721-723.

Radioactive Heart Damage and Protective

Lv Shouchao

The chest radiotherapy can cause damage to the heart, rays can damage the pericardium, cardiac muscle, coronary artery, endocardium, heart valves, and conduction system, etc.The pathogenesis of radioactive heart damage, damage degree and exposure dose and scope, etc.The radiation injury of the heart can cause electrocardiogram, imaging and blood biochemical changes.Drugs may have protective effect on radioactive heart damage.

Radiation therapy; Heart; Injury; Protective

R730.55

A

1673-5846(2013)08-0332-02

滕州市姜屯中心衛(wèi)生院，山東棗莊 277500