高成男

藥學(xué)監(jiān)護在糖尿病合并肝膿腫患者中的應(yīng)用

高成男

目的探討糖尿病合并肝膿腫患者治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護，總結(jié)臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護的經(jīng)驗。方法協(xié)助臨床醫(yī)師對糖尿病合并肝膿腫患者治療過程中用藥方案進行分析，并詳細記錄藥品不良反應(yīng)，加強對患者進行藥物相關(guān)知識的宣教，更好發(fā)揮藥物療效。結(jié)果該例患者在治療過程中未出現(xiàn)明顯的用藥不良反應(yīng)，藥物依從性較好。結(jié)論患者對藥物相關(guān)知識了解欠缺，致使臨床的藥物不能充分發(fā)揮其療效，有的甚至因為誤用而導(dǎo)致嚴重后果，普及臨床藥師參與治療過程，利于充分發(fā)揮藥物的治療作用，并盡可能防止用藥不良事件的發(fā)生。

糖尿病合并肝膿腫；用藥方法；藥學(xué)監(jiān)護；價值

糖尿病合并肝膿腫患者臨床不是很常見，患者的血糖升高導(dǎo)致代謝紊亂、感染導(dǎo)致患者的免疫力嚴重受損，該類患者在治療過程中，既要控制好血糖，又要控制好感染，防止病情惡化，該類疾病臨床治療較為困難[1-2]。本文對我院1例糖尿病合并肝膿腫患者實施臨床藥師監(jiān)護，加強對患者治療過程中的病情觀察，協(xié)助醫(yī)師對用藥方案進行分析，及時調(diào)整用藥方案，取得了一定的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 病例情況

患者，女，76歲，就診前15d間斷發(fā)熱。既往疾病史：膽囊炎5年，糖尿病2年，高血壓1年。主訴：渾身無力、精神狀態(tài)差，咳喘，有黃色粘痰。臨床診斷：通過查體及實驗室和影像學(xué)檢查，確診患者為2型糖尿病、肝膿腫、膽囊炎、膽總管結(jié)石、高血壓病3級、低鉀、低鈉血癥。

2 主要治療及用藥分析

患者的治療方案以控制血糖、抗感染為主，并積極治療其它并發(fā)癥。

2.1 抗感染藥物的調(diào)整經(jīng)確診后，即給予對癥治療，通過引流對感染進行控制，給予降糖治療方案如使用氨溴索降糖，抗感染藥物方面先給予經(jīng)驗性抗感染藥物治療，主要選擇光譜抗菌藥物，如頭孢米諾和萬古霉素。在此同時，對引流液進行微生物培養(yǎng)，將培養(yǎng)出的病原菌進行分離，并進行藥敏試驗，根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗感染藥物的用藥方案。待患者病情得到控制，感染癥狀有明顯改善后，再次調(diào)整用藥方案，鞏固抗感染成果。

2.2 血糖控制用藥方案調(diào)整根據(jù)對患者及家屬的問診，患者雖糖尿病史有2年，但其間一直未能有效控制血糖。針對此種情況，患者入院確診后即采用注射的方式快速控制血糖，采用注射藥物為重組人胰島素注射液對餐后血糖進行控制，同時每晚睡前注射重組甘精胰島素注射液對夜間血糖進行控制。根據(jù)患者每日的血糖測定變化情況，臨床藥師多次和主治醫(yī)師會商患者胰島素應(yīng)用劑量，血糖基本控制在5～7mmol/L的合理范圍內(nèi)[3-4]。

2.3 臨床藥師對患者用藥相關(guān)知識的健康教育在整個治療過程中，臨床藥師嚴密觀察患者的病情發(fā)展及各項試驗室指標結(jié)果，及時和主治醫(yī)師溝通，及時根據(jù)病情調(diào)整用藥方案，并對患者用藥過程中的一些錯誤做法進行糾正。盡量做到對患者所使用的主要藥物的作用、可能出現(xiàn)的不良反映以及用藥過程中的飲食、活動進行講解，使患者了解所使用藥物的作用、使用過程中的注意事項、堅持用藥的必要性等。本例患者在治療16天后，實施了一次肝膽脾彩超和肺CT檢查，結(jié)果顯示患者的膿腫得到明顯改善，但并未達到完全吸收的狀態(tài)，尚需較長時間的抗感染治療才能使膿腫完全吸收。因此，臨床藥師向患者講解疾病的狀況，對患者的用藥方案進行解釋，繼續(xù)使用抗感染藥物6～10周，并向患者講解堅持抗感染治療方案規(guī)定的用藥種類、劑量及時間的必要性和重要性[5-6]。

3 結(jié)果

患者入院至第7天均采用頭孢米諾和萬古霉素控制感染，第7天引流液病原菌培養(yǎng)試驗結(jié)果顯示，培養(yǎng)出的病原菌主要為肺炎克雷伯菌，結(jié)合肺炎克雷伯菌的抗菌譜和本次藥敏試驗結(jié)果，將用藥方案調(diào)整為頭孢米諾和依替米星，經(jīng)該方案治療后，患者的感染癥狀迅速得到緩解，16天后采用予哌拉西林/舒巴坦聯(lián)合依替米星進行治療，連續(xù)治療一周后，患者達到出院標準出院。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們生活水平的提高，對身體健康的重視，糖尿病檢出率呈不斷上升的趨勢。肝膿腫是糖尿病患者的并發(fā)癥之一，隨著糖尿病患者治療率的提升，糖尿病合并肝膿腫也較為常見。糖尿病患者的代謝系統(tǒng)發(fā)生紊亂，降低了患者的蛋白質(zhì)合成能力，同時蛋白質(zhì)的分解加速，這兩個因素疊加造成了糖尿病患者出現(xiàn)氮負平衡，身體的免疫系統(tǒng)受到嚴重損壞；加之血糖長期偏高，對白細胞的趨化和吞噬功能造成損壞；使單核巨噬細胞及調(diào)理素的活性下降，抗體生成減少，且高血糖狀態(tài)有利于細菌的生長繁殖，細菌易經(jīng)血液循環(huán)或膽道進入肝臟引起肝膿腫。目前糖尿病患者已成為細菌性肝膿腫的高發(fā)人群[7-8]，糖尿病患者在病情可控制范圍內(nèi)，將血糖控制在理想水平，有利于感染的治療及防止感染的復(fù)發(fā)。

通過對該病例的分析討論，臨床藥師通過學(xué)習肝膿腫、肺膿腫的相關(guān)指南[9]，結(jié)合患者，正確理解臨床基于該患者的藥物品種選擇、用藥療程等治療方案；在此基礎(chǔ)上，重點對用藥注意事項、肝腎功能監(jiān)測、疑似藥品不良反應(yīng)的處理開展藥學(xué)[10]。以高度的責任心認真觀察病情的變化，保證患者的合理用藥以及避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，同時通過與醫(yī)師的溝通，共同為患者的治療方案提供了有價值的建議，這樣才能更好地為臨床服務(wù)。

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R587.1

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