姚 倩 吳 艷

黃體功能不全性不孕癥的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機(jī)制及治療進(jìn)展

姚 倩 吳 艷

黃體功能不全；不孕癥；神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機(jī)制；治療

近年來(lái)，有調(diào)查顯示約10%～40%的不孕癥和反復(fù)流產(chǎn)是黃體功能不全（Luteal Phase Dificiency, LPD）所致[1]。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)家目前尚未完全清楚LPD的發(fā)病病因。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)通常認(rèn)為卵巢黃體分泌孕激素不足是其病理基礎(chǔ)，其發(fā)病機(jī)制往往由卵泡期異常和黃體期異常所致。目前認(rèn)為引起LPD的原因有以下方面：卵泡發(fā)育和黃體形成缺陷[2]；卵巢及卵巢周?chē)M織炎、卵泡未破裂黃素化、卵巢纖維化；催乳素水平異常；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜孕酮受體缺乏；克羅米芬的影響[3]；植物神經(jīng)功能紊亂[4]等。古典醫(yī)籍并無(wú)該疾病的專(zhuān)門(mén)記載，常散見(jiàn)于月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)和不孕癥等疾病的臨床表現(xiàn)，其中一些治療方藥對(duì)目前臨床仍具有指導(dǎo)意義。茲就LPD不孕癥的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機(jī)制及其治療進(jìn)展綜述如下。

1 神經(jīng)內(nèi)分泌免疫機(jī)制

1.1 排卵期血清及宮頸黏液中白細(xì)胞介素1B（IL-1B）、腫瘤壞死因子A（TNF-A）處于細(xì)胞免疫激活狀態(tài)[5]自排卵期開(kāi)始，黃體功能不全患者的生殖道局部TNF-A、IL-1B已處于激活細(xì)胞免疫的狀態(tài)，這可能與不育、LPD的發(fā)生有著較為密切的聯(lián)系[6]，其途徑有兩條：第一，激活生殖道局部免疫，從而使精卵著床、結(jié)合及精子運(yùn)行出現(xiàn)較大的障礙，進(jìn)而造成不育的現(xiàn)象；第二，通過(guò)旁分泌效應(yīng)，導(dǎo)致激活了盆腔局部免疫環(huán)境，從而使黃體發(fā)育受到了較為嚴(yán)重的障礙，進(jìn)而出現(xiàn)黃體功能不全的現(xiàn)象[7]。

1.2 子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞整合素B3亞單位表達(dá)異常目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為L(zhǎng)PD患者孕激素分泌不足、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、黃體功能低下，從而使胚泡著床受到較大的障礙，進(jìn)而使婦女出現(xiàn)流產(chǎn)、不孕。從目前來(lái)看，國(guó)際上公認(rèn)的子宮接受性標(biāo)志是子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞整合素B3亞單位，該物質(zhì)的缺乏易導(dǎo)致出現(xiàn)胚泡著床障礙的問(wèn)題。

1.3 微量元素鋅的缺乏和Cu、Zn比值的相對(duì)偏高黃體分泌孕激素的功能通常會(huì)受到釋放激素（LHRH）、腦垂體合成功能下降、體內(nèi)缺鋅等因素的影響，使孕激素出現(xiàn)分泌延遲或減少的問(wèn)題，進(jìn)而出現(xiàn)黃體功能不全。值得注意的是，抗生育的微量元素中含銅（Cu）元素，它會(huì)對(duì)分泌期B透明質(zhì)酸酶、碳酸酐酶、堿性磷酸酶（位于子宮內(nèi)膜細(xì)胞處）的活動(dòng)性造成較大的抑制，使子宮內(nèi)膜的分泌反應(yīng)受到較大影響。與此同時(shí)，銅離子還會(huì)對(duì)錳（Mn）、鋅（Zn）的功能造成影響，而這兩個(gè)元素對(duì)生殖起重要作用[8]。

2 治療進(jìn)展

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 辨證論治依據(jù)不同的證型分別施以溫腎補(bǔ)陽(yáng)、滋腎補(bǔ)陰、疏肝理氣、溫腎疏肝、滋腎清肝、益腎祛痰、補(bǔ)益氣血等治療，辨證治療思路體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療LPD的概貌。

2.1.2 針灸療法楊氏取中極、三陰交（雙）為主穴，配大赫（雙），采用平補(bǔ)平瀉手法，以得氣為準(zhǔn)，治療LPD 8例，針刺2～3周期患者均受孕。張氏[9]應(yīng)用內(nèi)服“毓麟丹”加藥灸（川椒、細(xì)辛）“神闕穴”綜合治療46例，受孕率47.8%，顯效率76.1%，較純中藥治療為優(yōu)。

2.2 西醫(yī)治療LPD治療前首先應(yīng)排除因甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能異常、泌乳素瘤等引起的LPD。治療藥物有孕激素、脫氫孕酮、克羅米芬、三苯氧胺、HCG、FSH或HMG、GnRH、溴隱停、煙腆酰胺和苯妥英鈉。治療后妊娠率為30%～90%。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合李氏[10]報(bào)道，32例黃體功能不全性不孕癥患者采用克羅米芬＋當(dāng)歸芍藥散治療，治療一段時(shí)間后，均出現(xiàn)妊娠。中藥人工周期配合克羅米芬，用藥依次為行經(jīng)期（川芍、當(dāng)歸、懷牛膝、益母草、蒲黃、五靈脂、澤蘭、紅花）；經(jīng)前期（紫河車(chē)、巴戟天、枸杞子、山芋肉、覆盆子、五味子、菟絲子），排卵期（王不留行、路路通、柴胡、益母草、紅花、枳殼、香附）；經(jīng)后期（續(xù)斷、山茱萸、菟絲子、當(dāng)歸、覆盆子、枸杞子、白芍），同時(shí)配合克羅米芬治療63例黃體功能不全性不孕癥患者，妊娠率達(dá)到了80.95%。

綜上所述，黃體功能不全性不孕癥與排卵期血清及宮頸黏液中白細(xì)胞介素1B（IL-1B）、腫瘤壞死因子A（TNF-A）處于細(xì)胞免疫激活狀態(tài)，子宮動(dòng)脈阻力升高，子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞整合素B3亞單位表達(dá)異常，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜ER、PR紊亂，月經(jīng)期子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡及其調(diào)控因子bcl-2和bax蛋白表達(dá)的紊亂，高泌乳素等密切相關(guān)。近幾年治療LPD不孕癥，除針對(duì)其病因進(jìn)行治療外，同時(shí)意識(shí)到神經(jīng)內(nèi)分泌免疫狀態(tài)對(duì)黃體及其功能影響的重要性，為治療又開(kāi)拓了新的思路，同時(shí)亦提示臨床需要更客觀、更全面地探討LPD與不孕的關(guān)系。

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