黃清華

（中國綜合開發(fā)研究院 深圳 518036）

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號，簡稱《意見》）指出：“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。”這些政策性意見明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中的功能、作用和發(fā)展趨勢。

本文探討的問題是：以保險(xiǎn)法為核心的中國商業(yè)保險(xiǎn)法律制度能否承載新醫(yī)改的這些期望。

1 保險(xiǎn)法的社會缺陷

中國保險(xiǎn)法為商業(yè)性健康保障提供了一套基礎(chǔ)性法律制度，并通過《健康保險(xiǎn)管理辦法》（保監(jiān)會令2006年第8號）具體運(yùn)作，以求尊重、實(shí)現(xiàn)和保護(hù)健康權(quán)。

該辦法規(guī)定的健康保險(xiǎn)，是指依法成立的人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式，對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。其中，疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)；失能收入損失保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷而提供保障的保險(xiǎn)；護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。

以上四類健康保險(xiǎn)的共同特征，是保險(xiǎn)的商業(yè)性，即由保險(xiǎn)公司主要按商業(yè)目的經(jīng)營，投保人需按符合商業(yè)目標(biāo)的健康保險(xiǎn)條款和費(fèi)率，在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故（件）發(fā)生前支付保險(xiǎn)費(fèi)，被保險(xiǎn)人方可獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付。

如果關(guān)注保險(xiǎn)法的實(shí)際運(yùn)作和社會效果，著眼于它的社會基礎(chǔ)和社會功能，不難發(fā)現(xiàn)由保險(xiǎn)法所支撐的商業(yè)健康保險(xiǎn)，并非滿足貧困人口等弱勢人群醫(yī)療服務(wù)需求。這一點(diǎn)，國外的保險(xiǎn)法也是如此。

英國制定《國家衛(wèi)生服務(wù)法》、推行國家衛(wèi)生服務(wù)政策的重要原因之一，就是認(rèn)識到保險(xiǎn)法對于健康權(quán)的保護(hù)存在著局限性。倫敦政治經(jīng)濟(jì)學(xué)院法學(xué)教授Emily Jackson指出，以商業(yè)健康保險(xiǎn)籌措醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用存在某些難處：（1）有些健康風(fēng)險(xiǎn)具有不可保性。例如，垂暮之人，或已患某些疾病之人，往往很難或根本不可能購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。因此，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)不愿承保的健康風(fēng)險(xiǎn)，不得不由國家（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)去承載。（2）由于保險(xiǎn)費(fèi)是根椐風(fēng)險(xiǎn)而非財(cái)富狀況設(shè)定的，商業(yè)健康保險(xiǎn)往往是有支付能力的低健康風(fēng)險(xiǎn)人群不愿投保，無支付能力的高健康風(fēng)險(xiǎn)人群不能投保。（3）經(jīng)驗(yàn)證據(jù)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)會刺激過度醫(yī)療，浪費(fèi)衛(wèi)生資源。（4）證椐同樣顯示，各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理成本顯著高于國家（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)營成本。如盛行各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的美國和瑞士，2009年人均衛(wèi)生費(fèi)用分別為7960 美元和5144 美元，而英國、西班牙和意大利等實(shí)行國家（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國家，則分別為3487 美元、3067 美元和3137 美元。

理論上，保險(xiǎn)法的這種社會缺陷源于民商法的局限性。作為實(shí)現(xiàn)和保護(hù)私權(quán)的民商法律，保險(xiǎn)法的要旨是通過保護(hù)法律上自由平等的個(gè)人自決權(quán)利，即自覺自愿、自主自決地購買商業(yè)保險(xiǎn)，來實(shí)現(xiàn)和保護(hù)購買人或其指定受益人的人身權(quán)利和財(cái)產(chǎn)權(quán)利?，F(xiàn)實(shí)生活中，民商法實(shí)現(xiàn)和保護(hù)私權(quán)的實(shí)際程度，主要取決于個(gè)人先天和后天形成的訴求能力，包括個(gè)人的生理?xiàng)l件、教育背景、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、社會地位、談判和締約能力，等等。因此，私法自治所追求的自由、平等，對于無自治能力和條件者是一種嗜談；對于自治能力弱者也無多大實(shí)際意義?；疾≌?、殘障者、年老者、年幼者和失業(yè)者等社會弱勢人群，在私法的秩序下，事實(shí)上處于極為不利的地位，他們的健康權(quán)利和其他權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，需要國家組織社會力量予以保障。這就是商業(yè)健康保險(xiǎn)在覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系中，必須處在“補(bǔ)充”角色這一功能定位的根本原因。

2 保險(xiǎn)法的深刻社會化：保險(xiǎn)法社會缺陷之克服

國際上，鑒于市場機(jī)制對于實(shí)現(xiàn)和保護(hù)健康權(quán)與生俱來的缺陷，保險(xiǎn)法的社會化應(yīng)運(yùn)而生。這集中表現(xiàn)為將健康保險(xiǎn)從保險(xiǎn)法中剝離出來，制定一種組合性質(zhì)的健康保險(xiǎn)法，使傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為一種多元化、社會化的專門保險(xiǎn)。

法國在《社會保障法》框架下，于2004年頒布的《健康保險(xiǎn)法》就是保險(xiǎn)法社會化的典型代表。該法將健康保險(xiǎn)擴(kuò)大到非常富和非常窮的人群，真正實(shí)現(xiàn)了全覆蓋（universal health care ）。該法確認(rèn)由三個(gè)層次健康保障組成的健康保險(xiǎn)體制:基本醫(yī)療保險(xiǎn)、非贏利性的互助基金會和商業(yè)保險(xiǎn)。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按參保對象分別由工薪職工國家疾病保險(xiǎn)公司、農(nóng)村社會互助保險(xiǎn)公司和獨(dú)立職業(yè)全國醫(yī)療保險(xiǎn)公司經(jīng)營；非贏利性的互助基金會，即醫(yī)療互助保險(xiǎn)公司，是專為集體單位服務(wù)的輔助保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，體現(xiàn)了法國醫(yī)保體系的多樣性；商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)法律制度設(shè)定的投保條件較低，投保費(fèi)設(shè)定以普通居民可負(fù)擔(dān)為原則，且保障較高?！督】当ｋU(xiǎn)法》的要旨在于確保不同類型健康保險(xiǎn)均享受相同的保險(xiǎn)待遇，以體現(xiàn)自由、平等和博愛的憲法原則。

從《健康保險(xiǎn)法》的運(yùn)作效果來看，當(dāng)前，法國幾乎所有居民都擁有公共的全民保險(xiǎn)和私營補(bǔ)充保險(xiǎn)：公共的全民保險(xiǎn)是由政府支付的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，涵蓋了從醫(yī)院護(hù)理、門診服務(wù)到處方藥（包括順勢療法產(chǎn)品）、家庭護(hù)理等。私營補(bǔ)充保險(xiǎn)，一半是由雇主資助的，另一半是個(gè)人出資。聯(lián)邦政府的資金為那些負(fù)擔(dān)不起的人提供補(bǔ)充保險(xiǎn)。

統(tǒng)一的《健康保險(xiǎn)法》確保法國健康保險(xiǎn)體系遵循普及性、整體性、互助性和勞資雙方共同管理等原則，從而使其健康保險(xiǎn)體系擁有醫(yī)療服務(wù)與報(bào)銷效率高（報(bào)銷90%的醫(yī)療費(fèi)用）、基本覆蓋全部人口、用戶滿意度高等諸多優(yōu)點(diǎn)。

以上說明，在健康保險(xiǎn)方面，保險(xiǎn)法的社會化意味著必須顧及相關(guān)的社會政策，與社會保險(xiǎn)（障）法對接與互補(bǔ)，其目的只有一個(gè)，即如何更好地尊重、實(shí)現(xiàn)和保護(hù)健康權(quán)，以促進(jìn)健康領(lǐng)域的社會平等。保險(xiǎn)法的社會化導(dǎo)致了健康保險(xiǎn)的專門立法。

3 建立統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)法律制度

正如英國學(xué)者研究得出的結(jié)論一樣，在中國保險(xiǎn)法現(xiàn)有框架下經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)，既不能滿足弱勢人群對健康保障的需求，也帶動了對醫(yī)療服務(wù)的過度需求。可以說，我國現(xiàn)有法律框架下的健康保險(xiǎn)，不但沒有促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，反而加劇了健康領(lǐng)域的社會不平等。

有鑒于此，好的做法，應(yīng)是將健康保險(xiǎn)從保險(xiǎn)法的調(diào)整范圍內(nèi)剝離出來，在我國《社會保險(xiǎn)法》的框架下，借鑒法國2004年《健康保險(xiǎn)法》、澳大利亞1973年《健康保險(xiǎn)法》和愛爾蘭1994年《健康保險(xiǎn)法》等，結(jié)合新醫(yī)改對發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的探索，制定我國的健康保險(xiǎn)法，將社會醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助問題一并納入統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)法律制度調(diào)整和規(guī)范的范圍，體現(xiàn)醫(yī)療保障體系遵循普及性、整體性、互助性和公眾共同管理的社會（立）法最高原則，真正反映出健康權(quán)兼具民事權(quán)利和社會權(quán)利二重性的本質(zhì)要求，應(yīng)是我們努力和奮斗的目標(biāo)。

這種設(shè)想和預(yù)測也有一定的政策根據(jù)。國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國發(fā)[2009]12號）要求在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。這說明新醫(yī)改政策已注意到統(tǒng)籌兼顧社會保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩種資源的問題，只不過當(dāng)前探討的這種統(tǒng)籌兼顧，只是為了“提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平”，還停留在較低的階段，沒有考慮到建立我國統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)法律制度的必要性和可能性。

總之，對中國公民健康權(quán)的尊重、實(shí)現(xiàn)和保護(hù)，需要探討全面兼顧社會醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助三種資源。這種探討反映在法律上，要求對保險(xiǎn)法進(jìn)行相應(yīng)的社會化改造或改革，制定統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)法。中國醫(yī)療保障體系的改革與建設(shè)，對保險(xiǎn)法這種深刻的社會化變革，有著強(qiáng)烈的內(nèi)在要求，這預(yù)示著中國保險(xiǎn)法的未來發(fā)展趨勢。

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