于杰 龔治林 周啟昌 葉輝

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院肛腸外科 湖北荊州 434020）

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，便秘己經(jīng)成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要病癥之一，我國慢性便秘的發(fā)生率約為3.6%～24%［1］。出口梗阻型（Outlet defecation constipation，ODC）便秘占成年女性發(fā)病的20%［2］，其中直腸前突（rectocele，RC）是女性O(shè)DC主要原因，ODC患者有94.41%存在雙因素及多因素病理改變，RC合并直腸黏膜脫垂（Internal rectal prolapse，IRP）或直腸內(nèi)套疊（Rectal intussusception RI）最常見，RC很少單獨(dú)存在［3，4］。痔 上 黏 膜 環(huán) 切 術(shù) （Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）和經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（Stapled transanal rectal resection，STARR）是常用的治療ODC兩種手術(shù)方式，被證實(shí)具有較好的療效而被廣泛采用，但兩種手術(shù)方式的近期手術(shù)效果以及哪種手術(shù)效果更好等問題目前文獻(xiàn)探討較少。本研究通過對(duì)患者前瞻性采用排糞造影技術(shù)對(duì)比手術(shù)前后肛管直腸形態(tài)學(xué)變化，評(píng)價(jià)ODC癥狀改善程度，探討兩種手術(shù)方式對(duì)出口梗阻性便秘病理變化的糾正作用，從而為出口梗阻性便秘手術(shù)方式選擇提供進(jìn)一步的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［5］患者具有以下ODC癥狀：排便延遲或者費(fèi)力；排便前或排便后便意頻繁；需用手指協(xié)助排便；需用瀉藥或灌腸排便；有排便不盡感；如廁時(shí)間過長；盆底墜脹，直腸不適及會(huì)陰疼痛；排糞造影有鋇劑殘留。⑵保守治療無效。⑶經(jīng)臨床檢查及排糞造影證實(shí)為直腸前突，且排糞造影檢查RE＞3cm和（或）合并有RI。⑷手術(shù)意愿強(qiáng)烈。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 按照2008年P(guān)ionners group推薦標(biāo)準(zhǔn)［6］手術(shù)絕對(duì)禁忌證：完全型直腸脫垂；會(huì)陰部感染性疾?。ㄈ绺刂苣撃[）；肛門狹窄吻合器不能插入；靜息狀態(tài)下形成腸疝；需要聯(lián)合治療的顯著婦科或泌尿系盆底異常及盆底疝；沒有與出口梗阻（ODS）相關(guān)的解剖或生理學(xué)異常；有圍手術(shù)期禁忌證無法手術(shù)；直腸或直腸周圍顯著纖維化（如曾行硬化劑注射）；曾行直腸吻合術(shù)者；精神病患者及有手術(shù)期禁忌證者。

選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院自2009年3月至2010年12月間共有86名患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，全部為女性經(jīng)產(chǎn)婦，年齡36～75歲，平均50.5歲，全部為III度以上RC，32例合并RI，其中輕度12例，中度7例，重度13例，合并會(huì)陰下降6例，既往混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)6例，內(nèi)痔硬化劑注射術(shù)4例。

將病例隨機(jī)分為兩組，分別采用兩種手術(shù)方式，其中：PPH組（n＝39）和STARR組（n＝47），兩組間RC、RI程度及Longo、Wexner評(píng)分等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 PPH組 患者硬膜外麻醉成功后，取折刀位，應(yīng)用北京瑞奇科技PPH33痔上黏膜環(huán)切吻合器，經(jīng)肛門置入透明擴(kuò)肛器并固定，齒狀線上直腸前突最突出處為中心，做荷包縫合（根據(jù)患者直腸黏膜脫垂程度用10號(hào)絲線做2個(gè)直腸內(nèi)360°荷包縫合，每個(gè)荷包上、下間距1～1.5cm，或者一個(gè)直腸內(nèi)360°荷包，此荷包要通過直腸前突最深處，且深達(dá)肌層，但不能穿過直腸陰道隔）。安裝吻合器后將荷包線收緊使腸壁牽入釘倉，同時(shí)行陰道指診，確認(rèn)陰道后壁完整后，擊發(fā)后退出吻合器，完成切除，在原直腸前突吻合口處行“井”字形或“之”字縫合要深達(dá)肌層，且上下兩針間距要大，以進(jìn)一步收緊松弛的黏膜，并止血。

1.2.2 STARR組 患者在直腸前壁距痔頂點(diǎn)約2 cm處或肛管直腸環(huán)上方2cm，自截石位9點(diǎn)到3點(diǎn)（順時(shí)針）作半荷包，深及肌層，但不能進(jìn)入陰道壁。同法在此縫線上約1cm和2cm處分別再各縫一半荷包。在擴(kuò)肛器后方置入壓腸板，以防止直腸后壁黏膜滑入吻合器釘倉。安裝第1把吻合器，收緊荷包線使直腸前壁牽入釘倉，擊發(fā)后退出吻合器，剪斷黏膜橋，切除包括直腸黏膜、黏膜下層和肌層；應(yīng)用另一把吻合器，在齒狀線以上2～5cm，行3個(gè)直腸后壁半圈荷包縫合，完成直腸后壁切除。

1.3 排糞造影檢查 所有患者在術(shù)前1周內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月由我院影像中心同一組醫(yī)師行排糞造影檢查。經(jīng)患者肛門插管灌入50%（W／V）硫酸鋇懸液400～800mL，鋇劑首先到達(dá)降結(jié)腸近端或有便意后為止。讓患者側(cè)向醫(yī)務(wù)人員端坐于排糞造影桶上，電視透視調(diào)整患者位置，使雙側(cè)股骨頭重合，分別攝取靜息、提肛、力排充盈、力排黏膜側(cè)位相及力排正位相等。力排相采取動(dòng)態(tài)連續(xù)采集法記錄。照片包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合及肛門標(biāo)志，肛直角、肛上距、RC等的測(cè)量方法及正常值參考盧任華［7］的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 便秘程度評(píng)測(cè) 采用Longo出口梗阻型便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分包括排便次數(shù)、排便費(fèi)力程度、排便費(fèi)力持續(xù)時(shí)間、不完全排空感、直腸會(huì)陰部不適、日?；顒?dòng)是否減少、是否灌腸、是否服用瀉藥、是否有手助排便［8］；Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分，包括排便次數(shù)、排便困難時(shí)是否很痛苦、是否有不完全排空感、是否有腹痛、每次排便時(shí)間、協(xié)助排便類型、排便失敗次數(shù)、便秘時(shí)間［9］；主觀感受分為4種：極好，沒有任何癥狀；好，每月發(fā)作1～2次的應(yīng)用緩瀉劑；良，每月超過2次應(yīng)用緩瀉劑；差，沒有改善，其中前三種視為有效［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，對(duì)兩組患者手術(shù)前后便秘情況、排糞造影等指標(biāo)進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

兩組均操作順利，無死亡病例，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月行問卷調(diào)查，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月行排糞造影檢查以確定手術(shù)效果。兩組患者在術(shù)中出血情況、影響生活時(shí)間上無明顯區(qū)別（P＞0.05），STARR組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯長于PPH組（P＜0.05），STARR組術(shù)中切除寬度大于PPH組（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、出血、大便次數(shù)增多、排便不盡感、尿儲(chǔ)留、直腸陰道瘺）相比較無明顯區(qū)別（P＞0.05）。兩組在術(shù)后主觀感覺上與術(shù)前比較有好轉(zhuǎn)，STARR組術(shù)后術(shù)后6個(gè)月比PPH組有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。PPH組在術(shù)后1周主觀感覺較STARR組有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），兩組在術(shù)后3個(gè)月主觀感覺無明顯區(qū)別（P＞0.05）。兩組在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，直腸前突、直腸內(nèi)套疊程度較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），會(huì)陰下降程度較術(shù)前無明顯區(qū)別（P＞0.05）、靜息相肛直角較術(shù)前明顯增大（P＜0.05）、力排相肛直角及力排時(shí)肛直角開大角度較術(shù)前明顯減小（P＜0.05），兩組之間無區(qū)別（P＞0.05）。兩組術(shù)后Longo、Wexner評(píng)分較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月兩組之間無區(qū)別（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月當(dāng)RC＜36mm時(shí)，Longo、Wexner評(píng)分兩組之間無區(qū)別（P＞0.05），RC＞36mm時(shí)兩組STARR組效果好于PPH組（P＜0.05）。具體見表1、表2、表3、表4、表5、表6。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組患者術(shù)后主觀感覺比較［n（%）］

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年排糞造影比較（±s）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年排糞造影比較（±s）

檢查時(shí)間 分組 直腸前突程度（mm）直腸內(nèi)套疊程度（cm）會(huì)陰下降程度（cm）靜息相肛直角（°）力排相肛直角（°）力排時(shí)肛直角開大角度（°）術(shù)前 PPH組（n＝36） 34.1±0.6 1.3±0.2 4.3±0.6 98±10.6 136.4±11.234.2±6.4 STARR組（n＝42） 32.4±1.3 1.1±0.4 4.8±0.4 94.3±4.3 134.3±8.7 35.1±7.1術(shù)后3個(gè)月 PPH組（n＝36） 2.1±0.4 0.3±0.1 4.5±0.4 103.1±9.6 121.1±9.5 18.4±6.2 STARR組（n＝42） 2.4±0.5 0.3±0.2 4.5±0.8 101.4±7.4 124.1±10.7 19.1±5.1術(shù)后6個(gè)月 PPH組（n＝36） 2.6±0.4 0.6±0.3 4.7±0.3 100.3±7.2 119.7±9.2 17.5±10.0 STARR組（n＝42） 2.5±0.2 0.4±0.2 4.4±0.6 108.2±4.6 125.8±6.720.0±5.3

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Longo出口梗阻性便秘評(píng)分及Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較（±s）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月Longo出口梗阻性便秘評(píng)分及Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較（±s）

個(gè)月評(píng)分方法 分組 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6 Longo評(píng)分 PPH組（n＝36）17.0±0.3 5.9±0.5 6.3±0.4 7.7±0.5 STARR組（n＝42） 16.4±0.4 5.4±0.3 5.8±0.6 6.4±0.1 Wexner評(píng)分 PPH組（n＝36） 16.4±4.3 5.4±0.6 5.8±0.4 6.1±0.1 STARR組（n＝42）18.2±3.1 5.8±0.3 5.6±0.2 5.9±0.4

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月Longo出口梗阻性便秘評(píng)分及Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較（±s）

表6 兩組術(shù)后6個(gè)月Longo出口梗阻性便秘評(píng)分及Wexner便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較（±s）

36評(píng)分方法 分組 ＞36 ＜Longo評(píng)分 PPH組（n＝36）11.53±0.3 3.44±0.2 STARR組（n＝42）9.68±0.4 2.74±0.1 P 0.013 0.24 Wexner評(píng)分 PPH組（n＝36） 12.1±0.2 3.3±0.5 STARR組（n＝42） 9.2±0.1 2.9±0.3 P 0.022 0.21

3 討 論

在我國，醫(yī)院內(nèi)頑固性便秘收治的患者中，直腸前突發(fā)病率占首位，占30.6%～62.0%［11］，直腸前突往往發(fā)生于中老年女性、經(jīng)產(chǎn)婦，其主要病變是直腸陰道隔薄弱，直腸前壁呈囊袋狀突入陰道內(nèi)形成內(nèi)疝，在國外被稱為陰道疝［12］，重度直腸前突往往需要手術(shù)治療。

近年P(guān)PH術(shù)用于治療直腸前突，能夠同時(shí)治療直腸前突伴發(fā)的直腸內(nèi)脫垂性疾病，有一定療效，Regadas等［13］報(bào)道，利用PPH術(shù)治療8例因直腸前突合并黏膜脫垂而致便秘的女性患者，發(fā)現(xiàn)所有患者出口梗阻的癥狀明顯消失。Petersen等［14］用PPH術(shù)治療直腸前突41例也取得了良好的效果，尤其是對(duì)于RC合并RI患者PPH術(shù)治療較傳統(tǒng)的治療有術(shù)后痛苦小、出血少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［15］。PPH通過環(huán)形切除脫垂、冗長的直腸黏膜，懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，使直腸前壁成為一個(gè)繃緊的界面，不再產(chǎn)生前突。另一方面，吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，吻合口（尤其是前側(cè)）與周圍組織成瘢痕粘連，可有效地增加直腸前壁的強(qiáng)度和降低直腸壁的順應(yīng)性，防止直腸前突的復(fù)發(fā)。因此，PPH是針對(duì)直腸前突形成的機(jī)制及產(chǎn)生的病理結(jié)果進(jìn)行治療［16］。

雙半環(huán)直腸下端黏膜切除術(shù)（STARR術(shù)）治療直腸前突是意大利學(xué)者Longo提出的用于治療直腸前突的新術(shù)式，我們可認(rèn)為是PPH的變法。Boccasanta［17］及 Cagliardi［18］等行STARR術(shù)后隨訪，其有效率為65%～83.4%。該手術(shù)加強(qiáng)了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度，從而消除直腸下端排便時(shí)形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，重構(gòu)直腸中下端的直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)功能，使直腸的順應(yīng)性較術(shù)前降低，故可改善各種癥狀。此術(shù)式有治愈率高、創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛程度輕，可有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)性交痛以及直腸前突存留等優(yōu)點(diǎn)［19］。

本研究通過對(duì)RC和（或）合并有RI患者分組行PPH和STARR術(shù)，行Longo出口梗阻型便秘評(píng)分、Wexner便秘評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等以及主觀感受評(píng)分等發(fā)現(xiàn)。PPH術(shù)及STARR術(shù)都對(duì)ODC具有良好的療效，STARR組比PPH組療效好，這與德國學(xué)者Paolo Boccasanta［20］報(bào)道相似，但PPH組療效略好于其報(bào)道的結(jié)果，可能是因?yàn)樵赑PH術(shù)中我們同時(shí)在直腸前壁同時(shí)行“之”字型或“井”字形縫合，進(jìn)一步修補(bǔ)了直腸前壁，使直腸前壁瘢痕變成“十”或者雙“十”字，進(jìn)一步加強(qiáng)了直腸前壁的強(qiáng)度，同時(shí)將直腸黏膜更多的折疊，使直腸前壁更加緊繃，增加了直腸壁的順應(yīng)性，改變了肛直角有關(guān)。排糞造影是一種簡單有效地觀察評(píng)估ODC的辦法，尤其對(duì)于盆底功能障礙及解剖異常效果較好，兩組在手術(shù)后行排糞造影顯示與術(shù)前相比，RC、RI明顯減小，肛直角基本恢復(fù)到正常，這些客觀依據(jù)也與術(shù)后患者的主觀感覺相符。

術(shù)后兩組患者都有疼痛表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道［15、19］不符，考慮原因?yàn)榛颊邽橹?、老年人，有長期便秘病史，往往合并有混合痔等并發(fā)癥，患者同時(shí)要求行混合痔手術(shù)。在手術(shù)中，我們往往同時(shí)進(jìn)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)或者外痔皮贅切除術(shù)，這會(huì)導(dǎo)致疼痛，在手術(shù)后6個(gè)月，疼痛癥狀消失。但在手術(shù)1周內(nèi)STARR組主觀感覺較PPH組差，可能原因?yàn)镾TARR組使用雙吻合器，鈦釘植入較PPH組多，患者肛門不適感增加，肛門精細(xì)感覺下降所致。STARR組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面明顯大于PPH組。

在行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)兩組比較，RC程度，術(shù)前Longo及 Wexner評(píng)分、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月方差均齊（P＞0.05），經(jīng)過t檢驗(yàn)，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但將術(shù)后六月細(xì)分（RC＞36cm和RC＜36cm），發(fā)現(xiàn)RC＜36cm兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.24及P＝0.21）。RC＞36cm有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.013及P＝0.22），即PPH組RC＞36cm時(shí)，術(shù)后6個(gè)月指標(biāo)明顯低于STARR組。此為影響PPH組整體手術(shù)療效的主要原因。這與PPH組和STARR兩組排糞造影術(shù)后結(jié)果不同，可能原因?yàn)榕偶S造影相對(duì)評(píng)分來說ODC患者直腸需有了形態(tài)學(xué)變化后才會(huì)改變排糞造影檢查的結(jié)果，有一定的滯后性。本次研究對(duì)患者術(shù)后觀察時(shí)間較短（最長時(shí)間為6個(gè)月），如進(jìn)一步隨訪排糞造影檢查結(jié)果是否會(huì)與評(píng)分結(jié)果一致，這需要我們進(jìn)一步更長時(shí)間的隨訪觀察以及大宗樣本分析。

總之，本次研究顯示STARR較PPH手術(shù)效果好，術(shù)后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)RC小于36cm術(shù)后療效和STARR相比較無明顯區(qū)別。STARR手術(shù)由于手術(shù)費(fèi)用較高，手術(shù)操作較復(fù)雜，患者負(fù)擔(dān)較重，其在現(xiàn)有條件下地市縣級(jí)醫(yī)院的推廣遇到很大阻力。因此相對(duì)比較輕的RC和（或）RI疾病可用PPH術(shù)來代替STARR術(shù)。PPH術(shù)相對(duì)于STARR術(shù)手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較低，操作簡單，因此推廣相對(duì)較容易。但本研究手術(shù)例數(shù)較少，術(shù)后觀察時(shí)間較短，對(duì)于患者的遠(yuǎn)期療效還沒有評(píng)估，這有待于進(jìn)一步觀察研究。

［1］熊理守，陳旻湖，陳惠新，等.廣東省社區(qū)人群慢性便秘的流行病學(xué)研究 ［J］.中華消化雜志，2004（8）：45-49.

［2］HigginsPD，Johanson JF.Epidemiology of constipation in North America：a systematic review［J］.Am J Gastroenterol，2004，99（4）：750-759.

［3］邵萬金.經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）治療直腸內(nèi)脫垂和直腸前突引起的出口梗阻綜合癥研究［D］.第十一次全國中西醫(yī)結(jié)合大腸肛門病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，中國廣東深圳.2006.

［4］姜文國，姚陡齊，王舉，等.數(shù)字化X線胃腸測(cè)量系統(tǒng)及攝影參數(shù)在排糞造影中的應(yīng)用［J］.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009；35（3）：562-563.

［5］邵萬金，楊柏林，譯.便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（6）：579-580.

［6］Schwander O，Stuto A，Jayne D，et al.Decision-making algorithm for the STARR procedure in obstructed defecation syndrome：position statement of the group of STARR Pioneers［J］.SURg Innov，2008，15（2）：105-109.

［7］盧任華，劉崎，章韻，等.排糞造影的臨床應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，1990，24（3）：170-174.

［8］Boccasanta P，Venturi M，Calabro G，et，al.STapled transanal rectal resection in solitary rectal ulcer associated with paolapse of the rectum：aprospective study［J］.Dis Colon Rectum，2008，51（3）：348-354.

［9］Agachan F，Chen T，Pfeifer J，et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients［J］.Dis colon Rectum，1996，39（6）：681-685.

［10］Boccasanta P，Venturi M，Salamina G，et al.New trends in the surgical treatment of outlet obstruction：clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial［J］.Int J Colorectal Dis，2004，19：359-369.

［11］黃乃健.中國肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：998.

［12］高野正博.排便障害特集［J］.內(nèi)科醫(yī)生知つしはしい肛門病，1993，1：21.

［13］Regadas FS，Regadas SM，Rodrigues LV，et al.Transanal repair of rectocele and full rectalMucosectomy with one circular stapler：a novel surgiCal technique［J］.Tech Coloproctol，2005，9（1）：63-66.

［14］PetersenS，Hellmich G，Schuster A，et al.Stapled transanal rectal resection under laparoscopic surveillance for rectocele and concomitantenterocele［J］.Dis Colon Rectum，2006，49（5）：6859.

［15］Mongardini M，Pappalardo G.The use of Floseal in the prevention and treatment of intra-andpost-operative hemorrhage in the surgical treatment of hemorrhoids and colporectocele ［J］.Preliminary Results G Chir，2003，24（10）：377-381.

［16］俞立民，鄒賢軍，郭萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔冶療中的應(yīng)用［J］.大腸肛門病外科雜志，2003.9（增刊）：30.

［17］Boccasanta P，Venturi M，Stuto A，et al.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction：aprospective，multicenter trial［J］.Dis Colon Rectum，2004，47：1285-1296.

［18］Cagliardi G，Pescatori M，Altomare DF，et al.Results，outcome predictors，and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation［J］.Dis Colon Rectum，2008，51：186-195.

［19］Corman ML，Carriero A，Hager T，et al.Consensus conference on the stapled transanal rectal resection（STARR）for disordered defaecation ［J］.Colorectal Dis，2006，8（2）：98-101.

［20］Boccasanta P，VenturiM，Salamina G，et al.New trends in the surgical treatment of outlet obstruction：clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomized controlled trial［J］.Int J Colorectal Dis，2004，19：359-369.