高 翔，楊海燕，薛秋霽，崔 霞

健康管理師是從事個體或群體健康的監(jiān)測、分析、評估以及健康咨詢、指導和危險因素干預等工作的專業(yè)人員［1］。2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)危機的出現(xiàn)以及2005 年健康管理師國家職業(yè)的設立都有力地推動了健康管理和健康管理師職業(yè)在我國的發(fā)展。國內(nèi)的健康管理師主要附屬于醫(yī)療機構(gòu)的或?qū)ｉT的體檢中心工作。根據(jù)我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“六位一體”的功能定位，健康管理師職業(yè)在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有著廣闊的發(fā)展空間。但是由于目前缺少系統(tǒng)的宏觀管理政策和相關(guān)實踐經(jīng)驗，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師的崗位設置尚不明晰，職業(yè)發(fā)展受到嚴重制約，居民意識到和未意識到的部分健康需求未得到滿足。系統(tǒng)分析現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置健康管理師崗位的內(nèi)部優(yōu)勢與劣勢、外部機會和威脅并提出可操作的策略措施，是提升社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵、從根本上提高居民健康水平和衛(wèi)生資源使用效率的重要途徑，對于進一步貫徹“保基本、強基層、建機制”醫(yī)改方針、落實“健康中國2020”戰(zhàn)略目標具有重要意義。

1 內(nèi)部優(yōu)勢

1.1 轉(zhuǎn)變社區(qū)服務模式、擴大服務供給并提高服務能力《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》 (國發(fā)［2006］10 號)提出，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。自《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》(衛(wèi)基婦發(fā)［1999］ 第326 號)發(fā)布至今，我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展取得了長足進步，但是受政府財政投入有限、基層衛(wèi)生人力資源匱乏、運行機制不完善等條件的制約，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供的服務主要集中于公共衛(wèi)生服務和常見病的治療，針對個體和群體的以預防為目的的健康管理服務并未系統(tǒng)開展。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師職業(yè)發(fā)展實現(xiàn)了四個方面的重要轉(zhuǎn)變:服務理念從關(guān)注生理機能的失調(diào)轉(zhuǎn)向關(guān)注心理、生活方式、社會結(jié)構(gòu)對健康的影響;工作內(nèi)容從傳統(tǒng)單一的健康體檢轉(zhuǎn)向個體和群體的健康監(jiān)測、評估、干預和健康促進的現(xiàn)代健康管理;工作范圍從醫(yī)院為主轉(zhuǎn)向以社區(qū)為主，重視和發(fā)揮“治未病”的醫(yī)學觀;服務模式從以患者為中心的被動模式轉(zhuǎn)向以個人和群體為中心，形成主動、連續(xù)、系統(tǒng)和全程的現(xiàn)代醫(yī)學服務模式。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師通過不斷完善信息收集、監(jiān)測與風險評估、危險因素干預、健康指導各方面的功能，在更高層面和更廣范圍內(nèi)整合全科醫(yī)療和護理服務、公共衛(wèi)生服務等，通過創(chuàng)新服務模式為居民提供獲取健康服務的路徑，在擴大社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務供給的同時提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務能力。因此，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)設置健康管理師的崗位是必要的。

1.2 促進有限的社區(qū)衛(wèi)生資源更加合理地使用 首先，健康管理“治未病”的理念、三級預防的技術(shù)手段遵循了疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，是低投入、高產(chǎn)出的干預策略，是最為有效地維護居民健康的手段之一。其次，在微觀方面，伴隨醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學分科逐步細化，醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供呈現(xiàn)出割裂的趨勢，重復檢查和無效用藥等消耗了許多資源。在以居民電子健康檔案為核心衛(wèi)生信息化建設的支持下，提高以居民健康為中心的診療過程的完整性能夠促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用并提高患者的滿意度。再次，在宏觀方面，高級別的健康管理師掌握著社區(qū)人群總體的健康需求信息，負責制定社區(qū)層面的健康規(guī)劃，通過合理配置和使用衛(wèi)生資源提高衛(wèi)生資源的利用效率。

2 內(nèi)部劣勢

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)沒有設置健康管理師崗位 目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的崗位是按照編制設置的，有編制就有相應的崗位，而編制是中編辦負責按照服務人口核定的，編制部門納入組織部門、人事與勞動部門歸口管理。健康管理師歸口衛(wèi)生部門，職業(yè)起步較晚，發(fā)展未成規(guī)模等因素制約了健康管理師崗位的設置。只有設置了健康管理師崗位，相應的健康管理職能才能落地，但這一現(xiàn)狀較難在短期內(nèi)改變。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師職業(yè)定位與發(fā)展前景不明確，資格準入與退出機制尚未建立，人才培訓與開發(fā)體系不健全等因素也制約了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師的崗位設置。

2.2 與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)已設置的崗位職責存在部分交叉重合 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師以個體或群體為服務對象，崗位職責主要包括采集和管理健康信息、評估健康和疾病危險性、制定健康促進計劃、開展健康咨詢與健康教育等健康促進服務、研究與創(chuàng)新健康管理新技術(shù)、健康管理技術(shù)的成效評估等內(nèi)容［2］。與全科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生、預防保健科人員、健康教育管理人員以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任的崗位職責存在一定的功能交叉。以全科醫(yī)生為例，目前社區(qū)全科醫(yī)生承擔著疾病的篩查與咨詢、建立并使用社區(qū)居民健康檔案、制定健康促進工作方案等工作，與健康管理師的崗位職責存在一定程度的交叉重合。值得關(guān)注的是全科醫(yī)生的這些崗位職責現(xiàn)階段并未得到落實，居民的健康需求未得到滿足。

3 外部機遇

3.1 政府明確提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是政府義不容辭的職責 我國政府堅持以人為本的基本原則，把人民的健康問題納入經(jīng)濟社會發(fā)展的全局統(tǒng)籌謀劃，明確提出“堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的核心理念，堅持“?；?、強基層、建機制”的基本原則?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 (中發(fā)［2009］6 號)、《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)［2012］11 號)以及《社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核辦法(試行)》(衛(wèi)辦婦社發(fā)［2011］83 號)等系列重大政策的出臺為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展健康管理服務創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境和機遇。

3.2 相關(guān)政策推動及區(qū)域試點推動健康管理師職業(yè)發(fā)展

2005 年10 月，原勞動和社會保障部正式發(fā)布了包括健康管理師在內(nèi)的第四批國家新職業(yè)，2005 年12 月批準健康管理師成為衛(wèi)生行業(yè)特有國家職業(yè)。2009 年衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導中心成立了新一屆“健康管理師國家職業(yè)技能鑒定專家委員會”，進行衛(wèi)生行業(yè)健康管理師國家職業(yè)標準、教材、題庫的開發(fā)及培訓，開展職業(yè)技能鑒定考試、考評技術(shù)和方法的研究，指導和評估健康管理師國家職業(yè)培訓、鑒定實施單位的工作等職責。2011 年7 月，上海閔行開展了健康管理區(qū)域試點工作，并于2012 年7 月完成了第一期以社區(qū)全科醫(yī)生、護士和部分醫(yī)療文秘為對象的健康管理師培訓工作。閔行區(qū)試點的目的是通過探索健康管理師的標準化培養(yǎng)策略、健康管理師的崗位設置和評價、健康管理服務資源整合與機制保障、基于區(qū)域信息化的健康管理服務流程及評價，構(gòu)建集預防保健、有序就醫(yī)和合理診療為一體化的健康管理服務模式，以及與付費機制和服務模式相適應的技術(shù)體系。綜上，健康管理師職業(yè)政策的出臺將有力地推動健康管理師職業(yè)在我國的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師試點為相關(guān)理論和實踐研究提供了可供借鑒的經(jīng)驗。

3.3 居民健康意識的不斷提升和巨大的健康需求缺口 健康是人類永恒的追求，關(guān)乎千千萬萬個家庭的幸福。伴隨我國經(jīng)濟社會的持續(xù)快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化、工業(yè)化以及人口老齡化進程加快，疾病譜改變等造成了急性傳染病和慢性病的雙重負擔，居民健康意識和健康需求的不斷提升在一定程度上擴大了健康需求的缺口，也加劇了醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與需求之間的矛盾。研究顯示，人群中處于疾病前期的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費用。如果只關(guān)注疾病人群，只在“診斷和治療”方面投資，忽視各種健康風險因素對健康的80%人口的損害，疾病人群必將不斷擴大，現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)必將不堪重負［3］。因此，以健康為目標，通過三級預防等健康管理技術(shù)盡可能地降低疾病發(fā)生和發(fā)展的風險是滿足居民健康需求、緩解疾病經(jīng)濟負擔的治本方法。社會需求的巨大推動力量是健康管理師職業(yè)發(fā)展最大的機遇和動力。

4 外部威脅

4.1 尚未形成系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師人才培養(yǎng)機制 我國健康管理師職業(yè)發(fā)展處于起步階段，從事健康管理實踐的人才相當匱乏，隊伍尚未形成［4］。目前，健康管理師人才培養(yǎng)的模式主要是“培訓→資格考試→持證上崗”，但是這樣的培養(yǎng)模式是不健全的。醫(yī)學院校設置健康管理師專業(yè)是系統(tǒng)培養(yǎng)人才的良好選擇，但是目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師職業(yè)發(fā)展的前景不清晰、未形成一定的就業(yè)規(guī)模，在這種情況下，高校開設健康管理師專業(yè)較為困難。目前全國僅杭州師范大學健康管理學院在2011 年設置了“治未病與健康管理”博士點。

4.2 較難建立持續(xù)穩(wěn)定的補償機制補償“治未病”服務 目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的補償主要來自于政府投入、醫(yī)療保障補償和居民自付費三種渠道。但總體而言，以政府預算撥款和專項經(jīng)費投入為主要方式，醫(yī)療救助制度和商業(yè)保險并沒有針對“治未病”健康管理服務提供相應的補償。相比而言，國外的管理型健康保健計劃則通過人頭費建立了以健康為目標的保障制度和機制，鼓勵全科醫(yī)生提供預防保健服務。有研究顯示，目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展面臨的最大問題是補償機制的缺陷，政府投入重硬件，但是忽視了人員經(jīng)費投入［3］。持續(xù)健全的補償機制以及科學合理的績效考核和分配制度是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師職業(yè)良性發(fā)展的必要條件。

4.3 國外沒有可供借鑒的健康管理師崗位設置經(jīng)驗 現(xiàn)代健康管理在美國已有20 多年的實踐，美國的醫(yī)療集團、健康促進中心、大中型企業(yè)、社區(qū)服務組織等為大眾提供各種形式、內(nèi)容多樣的健康管理項目及其相關(guān)服務，這些組織是醫(yī)療保健系統(tǒng)中一支重要的力量［5］。但是在這些組織中，從事健康管理工作的人群種類并不固定，健康管理工作是由不同職業(yè)的人群共同完成的，如家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、助理醫(yī)師等，因此并沒有健康管理師這一職業(yè)和健康管理師的崗位設置。我國現(xiàn)階段發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)全科醫(yī)生人力資源匱乏、居民健康需求難以得到有效滿足的情況下的選擇。健康管理師充分發(fā)揮其在人群健康信息管理、健康的整體觀、全過程全方位服務、管理協(xié)調(diào)方面的優(yōu)勢，全科醫(yī)生可以將更多的時間專注于疾病的診斷與治療，以此發(fā)揮二者1 +1 ＞2 的優(yōu)勢。

5 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師崗位設置及發(fā)展的策略分析

目前健康管理師發(fā)展面臨著社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)內(nèi)部和外部的諸多挑戰(zhàn)。人才的匱乏，缺乏完善的人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育體系;社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)尚無明確的健康管理師職業(yè)定位與清晰的職業(yè)前景，無固定的編制和崗位設置等一系列宏觀政策指導和保障;這些因素均制約著這支隊伍的發(fā)展壯大。但是另一方面，巨大的健康管理需求是健康管理師規(guī)模發(fā)展的強大動力，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師的優(yōu)勢是從根本上解決“看病難、看病貴”的重要舉措。現(xiàn)階段可以從以下策略措施入手，促進健康管理師職業(yè)的發(fā)展。

分級別設置健康管理師是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師職業(yè)發(fā)展的基本原則之一。分級別設置崗位是衛(wèi)生人力資源合理利用的重要體現(xiàn)，體現(xiàn)了組織設置的能級原則，有利于健康服務效果整體優(yōu)勢的發(fā)揮。另一方面，有了級別設置之后，低級別向高級別晉級成為可能，激發(fā)了健康管理師主動獲取知識和技能的積極性，提升了服務能力和水平。高級別(一級)健康管理師的職業(yè)定位應立足于整個社區(qū)，進行健康信息的管理和社區(qū)健康規(guī)劃，提高社區(qū)有限的衛(wèi)生資源的利用效率;中級(二級)健康管理師向下指導低級別(三級)健康管理師的工作，向上遵從高級健康管理師的健康規(guī)劃和計劃，同時發(fā)揮自身的主觀能動性開展健康管理服務。低級別健康管理師可由不具備醫(yī)學背景，但獲得三級健康管理師資格證書的人員擔任，可能成為健康管理師三級的對象包括已在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作的防保人員、醫(yī)療文秘、社工等。

在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)沒有健康管理師編制和崗位設置的情況下，可借鑒上海閔行區(qū)針對全科醫(yī)生、護士和醫(yī)療秘書開展在崗培訓的經(jīng)驗，鼓勵在崗的衛(wèi)技人員取得兩個資格證書，不存在二次就業(yè)的問題，操作起來相對簡單。長期來看，可通過試點的改革突破編制的瓶頸，在晉升職稱、崗位職能、補償機制方面有所嘗試和完善，然后以點帶面，逐步鋪開，形成規(guī)模。

綜上所述，居民巨大的健康管理需求是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師崗位設置的外在驅(qū)動力;健康管理自身的優(yōu)勢是健康管理師崗位設置的內(nèi)在驅(qū)動力;完善的人才培養(yǎng)體系、科學可持續(xù)的補償機制、創(chuàng)新的健康管理知識和技術(shù)是這支隊伍發(fā)展壯大的鐵三角;此外，政府傾斜性的政策規(guī)定、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務能力的提升為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)健康管理師職業(yè)的發(fā)展鋪平了道路。

1 陳君石，黃建始. 健康管理師［M］. ?？?海南出版社，2007.

2 李明. 健康管理師的現(xiàn)狀與展望［J］ . 中華健康管理學雜志，2009，3 (2):118 -120.

3 黃建始，陳君石. 健康管理在中國的歷史、現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)［J］. 中華全科醫(yī)師雜志，2007，6 (1):45 -47.

4 武留信. 加快健康管理學學術(shù)理論研究與學科建設［J］. 中華健康管理學雜志，2007，1 (1):4 -7.

5 Sousa R，Alves M，Goncalves G. Health care management with Keepcare ［J］. Stud Health Technol Inform，2012，177:65 -70.