劉昱昕，賈書(shū)磊，何朝珠，洪 燕，張慧慧

中國(guó)高血壓防治指南(2012修訂版)指出，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，高血壓具有三高(發(fā)病率、致殘率、病死率高)、三低(知曉率、治療率、控制率低)的特點(diǎn)[1]。研究經(jīng)驗(yàn)表明，控制高血壓及并發(fā)癥最有效的方法是社區(qū)防治，而社區(qū)護(hù)理服務(wù)是公認(rèn)的最具成本效益的方法[2]。近年來(lái)，南昌市已開(kāi)展了不同形式的高血壓患者社區(qū)護(hù)理，但仍存在著不少需要解決和研究的問(wèn)題。本研究采用質(zhì)性研究方法，分別從高血壓患者和社區(qū)護(hù)士的角度，深入分析影響供需雙方互動(dòng)的相關(guān)因素，為完善高血壓社區(qū)護(hù)理實(shí)踐工作提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究地點(diǎn)采用目的抽樣法選取南昌市東湖區(qū)墩子塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHC)、西湖區(qū)系馬樁街道CHC、青山湖區(qū)上海路街道CHC、青云譜區(qū)徐家坊街道CHC、紅谷灘新區(qū)紅角洲CHC共5家CHC作為調(diào)查單位。

1.2訪談對(duì)象采用目的抽樣和滾雪球抽樣法選擇訪談對(duì)象。

1.2.1CHC

1.2.1.1管理者選取5家CHC慢病管理主要負(fù)責(zé)人作為訪談對(duì)象。共5人，其中CHC主任2人,公共衛(wèi)生科科長(zhǎng)3人。

1.2.1.2社區(qū)護(hù)士由各CHC管理者推薦本社區(qū)有豐富高血壓社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。共11人，均為女性；其中本科2人，大專(zhuān)8人，中專(zhuān)1人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師7人，護(hù)師3人。年齡22～47歲。均為參與高血壓慢病管理1年以上的在崗護(hù)士，且取得護(hù)士資格證書(shū)，對(duì)本研究知情同意。排除在所調(diào)查的CHC學(xué)習(xí)或進(jìn)修的社區(qū)護(hù)士及不愿意接受訪談?wù)摺?/p>

1.2.2社區(qū)高血壓患者選取不同人口特征的社區(qū)高血壓患者共26人，其中男12人，女14人；年齡35～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)意識(shí)清楚，無(wú)失語(yǔ)及智力障礙者；(3)接受高血壓慢病管理1年以上且知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清及不合作者；(2)高血壓危重癥者；(3)繼發(fā)性高血壓者。

1.3資料收集運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法,2012年3月—2012年7月，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)深入訪談的形式收集資料。訪談均采用開(kāi)放性問(wèn)題，其中社區(qū)高血壓患者訪談內(nèi)容主要包括他們對(duì)高血壓社區(qū)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識(shí)，期望獲得的社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，影響他們接受社區(qū)護(hù)理服務(wù)的因素以及意見(jiàn)和建議等。CHC管理者和社區(qū)護(hù)士的訪談內(nèi)容主要包括所在機(jī)構(gòu)高血壓社區(qū)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展情況、存在的問(wèn)題和困難及建議、對(duì)策等。訪談全程錄音并記錄筆記，同時(shí)觀察受訪者的表情和行為，訪談時(shí)間為20～60 min。

1.4資料分析方法訪談結(jié)束后使用QRS NVIVO 9.0軟件整理錄音資料。采用Colaizzi法[3]分析資料。

2　結(jié)果

通過(guò)對(duì)訪談資料編碼概念化、歸納范疇和提煉主題，得出影響高血壓社區(qū)護(hù)理服務(wù)的3個(gè)因素為服務(wù)需求方因素、服務(wù)提供方因素和外部支持環(huán)境因素。

2.1服務(wù)需求方因素

2.1.1高血壓患者對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)缺乏了解和信任訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者(22/26)存在“重醫(yī)輕護(hù)”的觀念，不了解社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，對(duì)社區(qū)護(hù)士知識(shí)技能水平持懷疑態(tài)度。如患者代表觀點(diǎn)：“雖然現(xiàn)在社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓和做體檢。但我更相信正規(guī)醫(yī)院的檢查結(jié)果。”“社區(qū)護(hù)士工作不就是打針發(fā)藥？我有什么問(wèn)題更愿意去找醫(yī)生?！边@給高血壓社區(qū)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展帶來(lái)了一定的困難。如社區(qū)護(hù)士代表觀點(diǎn)：“我們電話或上門(mén)隨訪時(shí)，經(jīng)常會(huì)被患者和家屬當(dāng)成騙子或推銷(xiāo)員。”“我們向患者做健康教育的時(shí)候，說(shuō)幾遍也比不上醫(yī)生說(shuō)一遍的效果?！?/p>

2.1.2高血壓患者自我保健意識(shí)淡薄在護(hù)患雙方訪談中都反映出這個(gè)問(wèn)題，多數(shù)患者缺乏高血壓病相關(guān)知識(shí)，對(duì)高血壓自我管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，普遍存在重治療、輕預(yù)防保健的錯(cuò)誤觀念。患者代表觀點(diǎn)：“除了血壓高，我沒(méi)其他不舒服，沒(méi)必要聽(tīng)護(hù)士的話去戒煙、戒酒。”“護(hù)士經(jīng)常會(huì)通知我去聽(tīng)健康講座，我覺(jué)得挺麻煩的，用處也不大，所以很少參加?！鄙鐓^(qū)護(hù)士代表觀點(diǎn)：“公眾對(duì)高血壓病的危害性認(rèn)識(shí)不足，很多患者不愿建檔，也不配合我們的慢病管理工作。部分老年患者還會(huì)經(jīng)常來(lái)社區(qū),但年輕人很少來(lái)。”

2.2服務(wù)提供方因素

2.2.1社區(qū)護(hù)士工作量大、人員緊缺、業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高訪談中了解到，所調(diào)查的5家CHC中高血壓患者的建檔人數(shù)達(dá)到8 435人，社區(qū)護(hù)士則只有50人，其中專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)管理慢病的護(hù)士?jī)H14人。被訪的5名管理者和11名社區(qū)護(hù)士均反映目前存在社區(qū)工作負(fù)荷大、人員少、待遇低、缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)的問(wèn)題。管理者代表觀點(diǎn)：“大多數(shù)護(hù)士是中專(zhuān)生，少部分護(hù)士是通過(guò)成人教育取得大學(xué)學(xué)歷?！薄吧鐓^(qū)待遇差，高學(xué)歷人才不愿來(lái)。全科護(hù)士也不多，拿證有名額限制，需要等上級(jí)批指標(biāo)?！鄙鐓^(qū)護(hù)士代表觀點(diǎn)：“我們中心已建檔的高血壓患者有一千多，而專(zhuān)管慢病的護(hù)士只有3人。除了高血壓患者，我們還要負(fù)責(zé)其他慢性患者的管理，很難保證服務(wù)質(zhì)量。”“我們很少出去參加培訓(xùn)，多是醫(yī)生培訓(xùn)完以后回來(lái)教我們。而且大多數(shù)是醫(yī)療方面的知識(shí)，針對(duì)護(hù)理的很少?！被颊叽碛^點(diǎn)：“社區(qū)護(hù)士很忙，有些問(wèn)題想咨詢，但她們沒(méi)時(shí)間和我們多聊幾句。”“我不僅有高血壓，還有糖尿病，有很多問(wèn)題想問(wèn)社區(qū)護(hù)士，她們都答不上來(lái)，都叫我去找醫(yī)生。”

2.2.2高血壓社區(qū)護(hù)理配套設(shè)備數(shù)量和質(zhì)量欠佳護(hù)患雙方均反映社區(qū)的設(shè)備較落后，不能滿足日益增長(zhǎng)的高血壓患者的需求。社區(qū)護(hù)士代表觀點(diǎn)：“上門(mén)隨訪時(shí),通常只帶一個(gè)血壓計(jì)和聽(tīng)診器?！薄吧鐓^(qū)目前只能采用傳統(tǒng)血壓測(cè)量的方法來(lái)監(jiān)測(cè)患者血壓，如果引進(jìn)家庭遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備更有利于我們提高服務(wù)質(zhì)量，也可提高患者依從性?！被颊叽碛^點(diǎn)：“社區(qū)有些血壓計(jì)非常舊，不知量得是否準(zhǔn)?！薄拔蚁雭?lái)社區(qū)做些康復(fù)訓(xùn)練，但沒(méi)有設(shè)備?！贝送猓鐓^(qū)藥房降壓藥品種不全現(xiàn)象影響患者的依從性。社區(qū)護(hù)士代表觀點(diǎn)：“社區(qū)藥房降壓藥品種有限，患者在社區(qū)更換不到需要的藥品就不愿來(lái)社區(qū)接受我們的管理?！?/p>

2.2.3缺乏系統(tǒng)規(guī)范的高血壓社區(qū)護(hù)理管理制度和模式訪談結(jié)果顯示，多數(shù)受訪護(hù)士(7/11)認(rèn)為高血壓社區(qū)護(hù)理的工作目標(biāo)、工作內(nèi)容、工作職責(zé)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等缺乏規(guī)范管理。社區(qū)護(hù)士代表觀點(diǎn)：“我們平時(shí)的工作內(nèi)容是為高血壓患者建檔和按時(shí)隨訪。健康教育部分內(nèi)容主要還是由醫(yī)生來(lái)做，不過(guò)我們經(jīng)常會(huì)告訴患者一些疾病方面的注意事項(xiàng)?！薄拔覀?nèi)耸痔?，做高血壓管理的同時(shí)，還要做其他臨床護(hù)理工作，沒(méi)有足夠的精力和時(shí)間去做好患者的規(guī)范管理?！薄艾F(xiàn)在基本是單向轉(zhuǎn)診，我們不能及時(shí)掌握出院患者的信息，做不到護(hù)理管理的連續(xù)性?！薄敖⒓彝ゲ〈册t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很大，沒(méi)有法律保障，現(xiàn)在也只流于形式?！?/p>

2.3外部支持環(huán)境因素各級(jí)政府是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任主體，衛(wèi)生服務(wù)的良性發(fā)展需要得到政府的重視。受訪者普遍反映目前政府對(duì)社區(qū)慢病管理扶持力度不夠。管理者代表觀點(diǎn)：“政府在人力、物力和財(cái)力上的支持遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們工作中遇到很多現(xiàn)實(shí)的困難。”“社區(qū)護(hù)理費(fèi)用不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)，患者不愿花錢(qián)支付社區(qū)護(hù)理費(fèi)用?！薄罢畬?duì)于社區(qū)護(hù)理在高血壓防治中的作用宣傳力度不大，能自覺(jué)接受我們管理的患者不多。如果有政府牽頭，下級(jí)各部門(mén)如居委會(huì)等配合宣傳，工作開(kāi)展會(huì)更順利?！被颊叽碛^點(diǎn)：“國(guó)家提供給我們高血壓患者的免費(fèi)項(xiàng)目太少了，做個(gè)B超都得自己掏錢(qián)。每個(gè)月吃藥的費(fèi)用就很多了，不想多花錢(qián)在護(hù)理費(fèi)用上面。”

3　討論

2007年8月，國(guó)務(wù)院確定南昌市作為全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市，為高血壓患者的社區(qū)護(hù)理發(fā)展提供了良好條件。但在實(shí)際工作中仍存在一些問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示：所有受訪CHC管理者和社區(qū)護(hù)士均表示支持高血壓社區(qū)護(hù)理的開(kāi)展，但相對(duì)于龐大的高血壓人群，人力、物力和財(cái)力方面顯得杯水車(chē)薪，影響工作積極性。同時(shí)社區(qū)護(hù)理服務(wù)缺乏系統(tǒng)、科學(xué)化地管理，社區(qū)護(hù)士的知識(shí)技能水平還有待提高。多數(shù)高血壓患者愿意接受社區(qū)護(hù)理服務(wù)，但仍存在不信任、配合度不夠的問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題提出以下建議：

3.1政府支持是開(kāi)展高血壓社區(qū)護(hù)理的基本保障高血壓社區(qū)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展離不開(kāi)各級(jí)政府的大力扶持，解決社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存問(wèn)題是促進(jìn)服務(wù)發(fā)展的保證。首先是財(cái)政支持，社區(qū)護(hù)理大部分服務(wù)內(nèi)容屬非營(yíng)利性質(zhì)，公益性較強(qiáng)，需要有相應(yīng)的資金投入。如：對(duì)參與慢病管理的社區(qū)護(hù)士給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼；根據(jù)高血壓患者需求配備相應(yīng)數(shù)量和質(zhì)量的設(shè)施設(shè)備等。其次是政策支持，一方面完善籌資補(bǔ)償機(jī)制，在社區(qū)公共衛(wèi)生補(bǔ)償費(fèi)用中考慮增加高血壓社區(qū)護(hù)理項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入。另一方面完善高血壓醫(yī)保制度，能否增加患者體檢、藥品費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例及是否將社區(qū)護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍是值得商榷的問(wèn)題。最后，相關(guān)法律部門(mén)應(yīng)盡早出臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)以指導(dǎo)和保障高血壓社區(qū)護(hù)理工作的順利開(kāi)展。

3.2服務(wù)質(zhì)量是高血壓社區(qū)護(hù)理發(fā)展的根本

3.2.1穩(wěn)定社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍，保證人力資源我國(guó)社區(qū)護(hù)士配置方面，特別是在慢病管理中，存在著人員流動(dòng)性大、數(shù)量不足和結(jié)構(gòu)不合理的問(wèn)題。因此，為了穩(wěn)定社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍，首先需轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念。各級(jí)政府、社區(qū)管理者應(yīng)當(dāng)重視社區(qū)護(hù)理在慢病管理中的作用，以服務(wù)人口為定編依據(jù)[4]，合理配置社區(qū)護(hù)士數(shù)量。其次，建立完善的社區(qū)護(hù)士人才建設(shè)和激勵(lì)機(jī)制。通過(guò)績(jī)效考核、獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)優(yōu)、合理收入分配等方式為社區(qū)護(hù)士創(chuàng)造良好的職業(yè)環(huán)境，激發(fā)其工作積極性。最后，解決全科護(hù)士缺乏問(wèn)題。高血壓患者常合并多種疾病，所以需要社區(qū)護(hù)士掌握多專(zhuān)業(yè)知識(shí)。但目前社區(qū)全科護(hù)士人員緊缺，不足以滿足患者社區(qū)護(hù)理需求。因此，需要加快培養(yǎng)社區(qū)現(xiàn)有護(hù)士的綜合素質(zhì)，從本質(zhì)上根除社區(qū)護(hù)士不足的局面。

3.2.2加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大多數(shù)高血壓患者不愿接受社區(qū)護(hù)理是因?yàn)閷?duì)社區(qū)護(hù)士能力缺乏信任感。有研究指出，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士是社區(qū)高血壓患者獲取高質(zhì)量健康信息的重要渠道，并且能更好地推廣高血壓護(hù)理管理[5]。因此，亟須提升社區(qū)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力，消除患者的顧慮。首先，通過(guò)定期院外進(jìn)修、聘請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家開(kāi)設(shè)知識(shí)講座、建立高血壓社區(qū)護(hù)理示范區(qū)以促進(jìn)各中心或站點(diǎn)護(hù)士交流等方式進(jìn)行高血壓護(hù)理理論和技能培養(yǎng)。其次，高血壓社區(qū)護(hù)理關(guān)鍵是做好健康教育工作，所以還需要對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行心理學(xué)、教育學(xué)、行為科學(xué)、傳播學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)教育。最后，社區(qū)是個(gè)特殊的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所，提供服務(wù)的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)了解如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，倫理和法律方面知識(shí)的培訓(xùn)也必不可少。

3.2.3完善高血壓病管理設(shè)施設(shè)備配置本研究顯示,目前南昌市高血壓社區(qū)防治設(shè)施設(shè)備和藥物品種仍不能滿足患者的需求。所以，應(yīng)根據(jù)高血壓病患者三級(jí)預(yù)防管理要求和個(gè)體需求的特點(diǎn)，合理配置和更新相應(yīng)設(shè)備設(shè)施，如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備設(shè)施等，為開(kāi)展高血壓病社區(qū)護(hù)理提供物質(zhì)保障。

3.2.4推行高血壓社區(qū)護(hù)理規(guī)范管理目前我國(guó)社區(qū)護(hù)士在高血壓綜合防治管理中存在諸多問(wèn)題[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，南昌市高血壓社區(qū)護(hù)理缺乏系統(tǒng)性指導(dǎo)，亟須探索一套科學(xué)化規(guī)范化的管理方式。第一,衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)需制定統(tǒng)一的《高血壓社區(qū)護(hù)理管理規(guī)范》，使社區(qū)護(hù)士能根據(jù)高血壓的患者疾病特點(diǎn)確定工作目標(biāo)，合理選擇護(hù)理方案，規(guī)范工作細(xì)則。第二，明確社區(qū)護(hù)士在高血壓管理中的崗位職能，以轄區(qū)為單位，分工合作。第三，規(guī)范高血壓患者護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。如低鹽飲食評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、健康生活方式評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。最后，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，避免醫(yī)療糾紛。通過(guò)以上方式，以最合理的護(hù)理模式為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3患者的信任和支持是高血壓社區(qū)護(hù)理發(fā)展的動(dòng)力高血壓社區(qū)護(hù)理在我國(guó)起步較晚，患者對(duì)社區(qū)護(hù)士的認(rèn)識(shí)還停留在傳統(tǒng)觀念階段，不能合理利用高血壓社區(qū)護(hù)理資源[7]。因此，需加大宣傳力度，爭(zhēng)取高血壓患者的信任和配合。一方面，社區(qū)護(hù)士應(yīng)樹(shù)立現(xiàn)代社區(qū)護(hù)理服務(wù)理念，主動(dòng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)患者建立正確的預(yù)防保健意識(shí)，同時(shí)也能提升社區(qū)護(hù)理服務(wù)形象。另一方面，各級(jí)政府應(yīng)協(xié)助CHC聯(lián)合媒體開(kāi)展多渠道多形式的高血壓相關(guān)知識(shí)、國(guó)家慢病防治減免政策等信息宣傳工作，以提高居民自我保健意識(shí)，自愿參與到社區(qū)慢病管理。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)高血壓社區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行大力宣傳，以提升高血壓患者對(duì)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的接受度和認(rèn)同度。

1中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

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