◆索 瑤 劉芳菲

索 瑤 劉芳菲*

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 陜西 西安 710004

感染事件是醫(yī)院普遍存在且嚴(yán)重威脅患者生命健康的不良事件。ICU 是醫(yī)院感染高發(fā)科室，各種侵入性操作引起的感染尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator－ Associated Pneumonia，VAP)是ICU 常 見(jiàn)感染類型，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(Multidrug－ Resistant Acin－ Etobacter Baumannii，MDR－ AB)則是導(dǎo)致VAP 最常見(jiàn)、最主要的致病菌?，F(xiàn)就一起MDR－ AB 引起VAP聚集性醫(yī)院感染事件分析如下。

1 事件的發(fā)生及性質(zhì)認(rèn)定

2011年1 ～2月，某院感染專職人員在主動(dòng)監(jiān)測(cè)多重耐藥菌的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，ICU 送檢痰標(biāo)本中MDR－ AB 分 布 密 集。該ICU 分 離的10 份Ab 經(jīng)細(xì)菌室初步認(rèn)定為同一菌株，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查表明，10 例藥敏譜相似的MDR－ AB 感染患者中，7 人使用過(guò)呼吸機(jī)，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，確診5 例存在VAP。

該科短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)5 例感染病例，根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，定性為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，并立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

2 應(yīng)急處置及綜合防控

事件發(fā)生后，該院感染管理專職人員前往ICU 進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，查找可能的影響因素，并協(xié)助ICU 積極采取措施，防止蔓延。感染管理科啟動(dòng)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，通過(guò)回顧性病例分析及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，借鑒追蹤方法學(xué)理念［2］，迅速展開(kāi)流行病學(xué)、病史、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、科室醫(yī)院感染管理情況等調(diào)查，并及時(shí)采取有效措施進(jìn)行防控。

2.1 事件調(diào)查

2.1.1 流行病學(xué)、病史、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 (1)流行病學(xué)及病史調(diào)查。首例患者感染MDR－ AB 的時(shí)間為2011年1月8日至2月24日，有10 名患者感染MDR－ AB。該10 例患者具有以下3 個(gè)特點(diǎn):①基礎(chǔ)疾病復(fù)雜嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病診斷均超過(guò)3 個(gè)月且病情危重，多有慢性肺部疾患、腦梗死等;②平均年齡70.1 歲，最大84 歲，最 小48歲;③住院時(shí)間長(zhǎng)，最長(zhǎng)79 天，最短23 天，平均46.8 天。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院ICU 呼吸機(jī)使用頻率較高，其它侵入性操作較多。10 例患者中，有7 例以氣管插管或氣管切開(kāi)方式使用過(guò)呼吸機(jī)。其中5 例確診VAP，1 例為呼吸道致病菌定植，1 例為機(jī)械通氣不足48 小時(shí)且無(wú)院內(nèi)感染，多例存在留置導(dǎo)尿及動(dòng)靜脈置管等侵入性操作。

(2)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)物表、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示，病區(qū)存在嚴(yán)重的MDR－ AB 等致病菌污染情況。

2.1.2 科室醫(yī)院感染管理情況調(diào)查 (1)科室感染監(jiān)控小組未對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性以及無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行監(jiān)督檢查。如主管醫(yī)生及會(huì)診醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行不力，未做到有效的接觸隔離;個(gè)別護(hù)士進(jìn)行吸痰等操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程等。

(2)設(shè)備的使用及管理存在缺陷。如呼吸機(jī)終末消毒不徹底，一次性管道重復(fù)使用，管道有積水及粘液;未使用濕熱交換器，存在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不充分、呼吸機(jī)管內(nèi)氣囊膨脹差等問(wèn)題。

(3)未對(duì)保潔人員進(jìn)行物表及環(huán)境清潔消毒培訓(xùn)，且無(wú)檢查記錄，導(dǎo)致床單位終末清潔、消毒不徹底，使患者帶入致病菌蔓延播散;抹布未固定到床，混合使用;含氯消毒劑配制濃度不合格等。

2.2 原因分析

感染管理科專職人員采用回顧性病例分析及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法，對(duì)事件展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)引起此次事件的原因有以下幾點(diǎn):(1)患者自身因素:老年人居多，多數(shù)系昏迷或長(zhǎng)期臥床患者，入科時(shí)多有肺部感染癥狀，抵抗力差，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重;(2)科室醫(yī)院感染管理因素。

對(duì)調(diào)查收集的資料進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，本次事件的可能傳播途徑為:(1)手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，導(dǎo)致接觸傳播;(2)粘附于呼吸機(jī)管道的MDR－ AB 形 成 生 物 膜［3］，使 呼 吸機(jī)管路終末消毒不合格，引起MDR－AB 經(jīng)呼吸道直接傳播;(3)帶菌抹布、拖布等導(dǎo)致MDR－ AB 病區(qū)播散等。

2.3 啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

事件發(fā)生后，感染管理科及ICU 立即啟動(dòng)聚集性醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，并嚴(yán)格落實(shí)措施。

第一，針對(duì)人員的控制措施。立即停收患者，積極對(duì)癥治療;落實(shí)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制SOP［4］;對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，并對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行檢查等。

第二，針對(duì)環(huán)境和診療用品的控制措施。對(duì)護(hù)士、護(hù)工和保潔人員進(jìn)行診療器具清潔、環(huán)境衛(wèi)生消毒等方面的培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查［5］。

第三，針對(duì)呼吸機(jī)使用的控制措施。對(duì)呼吸機(jī)維護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)呼吸機(jī)使用管理，嚴(yán)格按照呼吸機(jī)清潔、消毒SOP 操作。

2.4 追蹤反饋，評(píng)價(jià)控制效果

在落實(shí)上述控制措施的同時(shí)，積極治療患者基礎(chǔ)疾病并給予抗感染治療。多次對(duì)病室內(nèi)呼吸機(jī)操作面板、輸液盤(pán)、桌面、醫(yī)護(hù)人員手以及治療室水龍頭等進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，均未檢出藥敏譜相似的MDR－ AB。截止2012年3月25日，10例MDR－ AB 感染患者已全部好轉(zhuǎn)出院，后續(xù)收住患者多次采樣均未檢出MDR－ AB，本次事件得以全面控制。

3 討論

3.1 本次事件的特點(diǎn)

本次事件由多重原因誘發(fā)。強(qiáng)致病的MDR－ AB 感染以及氣候寒冷、呼吸道疾病高發(fā)是事件發(fā)生關(guān)鍵因素;患者長(zhǎng)時(shí)間入住ICU、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等是MDR－AB 感染的自身易感因素［6］;醫(yī)護(hù)人員和保潔人員部分常規(guī)操作不當(dāng)，是本次事件控制處理的重點(diǎn)。

3.2 本次事件的處置經(jīng)驗(yàn)

本次事件控制成功的關(guān)鍵主要有三點(diǎn):一是預(yù)案。制定了科學(xué)、完善、可操作性強(qiáng)的醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，提高臨床科室感控意識(shí)，強(qiáng)調(diào)多科室協(xié)作，有效落實(shí)防控措施等。二是主動(dòng)監(jiān)測(cè)并早期預(yù)測(cè)。做好微生物病原學(xué)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取干預(yù)措施。三是全面干預(yù)。事件發(fā)生后，科室立即停收患者，進(jìn)行全病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取干預(yù)措施，使事件得以控制。

3.3 應(yīng)注意問(wèn)題

3.3.1 關(guān)注ICU 醫(yī)院感染的及時(shí)確診 本次事件發(fā)生的一個(gè)重要原因是ICU 患者病情復(fù)雜多變，醫(yī)生未能及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行診斷，并在第一時(shí)間進(jìn)行有效處置。如:ICU 常見(jiàn)致病菌的定植與其引發(fā)的新的醫(yī)院感染的甄別;社區(qū)感染基礎(chǔ)上新發(fā)醫(yī)院感染的診斷;侵入性操作引發(fā)的醫(yī)院感染(如VAP 等)的及時(shí)診斷等。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、隔離措施等的培訓(xùn)，應(yīng)持之以恒［7］。

3.3.2 重視MDR－ AB 定植菌的處理 MDR－ AB 定植患者的轉(zhuǎn)科及長(zhǎng)住均可造成菌株在病區(qū)克隆播散，這是醫(yī)院細(xì)菌感染的先兆［6］。菌株定植可誘發(fā)或加重患者原 有 疾 病(如ARDS 等)［10］;抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用在增加菌株耐藥的同時(shí)也可能導(dǎo)致新的定植［8－9］;加之目前對(duì)下呼吸道MDR－ AB 定植患者的處理和治療方案不一致，也缺乏指導(dǎo)，極易導(dǎo)致MDR－ AB在病區(qū)蔓延播散。因此，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)和管理，減少耐藥菌株發(fā)生，是目前切實(shí)可行且行之有效的措施。

3.3.3 重視強(qiáng)力致病菌的控制

目前，多重耐藥菌的治療及控制仍是棘手問(wèn)題。隨著消毒劑的廣泛應(yīng)用，MDR－ AB 已產(chǎn)生不同程度的耐藥性［11］，特殊環(huán)境中(如高濕環(huán)境)MDR－ AB 的抵抗力更強(qiáng)［12］。本次檢測(cè)出MDR－ AB 的水龍頭和拖布及呼吸機(jī)管路均為高濕環(huán)境。因此，對(duì)保潔人員的培訓(xùn)和監(jiān)督不能放松，特別是在MDR－ AB暴發(fā)期應(yīng)正確使用高效消毒劑并保證較高濃度的配制。

3.3.4 加大科室感染管理執(zhí)行力床單位消毒和呼吸機(jī)終末消毒不徹底、一次性呼吸機(jī)管路重復(fù)使用等問(wèn)題，盡管已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，但臨床科室仍未能嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施是保證患者生命安全的基礎(chǔ)。臨床科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科室的監(jiān)督檢查，定期對(duì)各項(xiàng)感染防控措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查。

3.3.5 探討個(gè)例醫(yī)院感染病例標(biāo)本保留的必要性 醫(yī)院感染暴發(fā)的確定需要對(duì)致病菌進(jìn)行同源鑒定。因無(wú)法預(yù)見(jiàn)潛在的聚集性醫(yī)院感染事件，多數(shù)醫(yī)院僅對(duì)醫(yī)院感染病例標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，而不會(huì)保留菌株或外送做PFGE，且目前多數(shù)醫(yī)院也無(wú)條件做PFGE。一旦聚集性醫(yī)院感染事件發(fā)生，由于未保留先期菌株，使得PFGE 無(wú)法進(jìn)行。只有常規(guī)做細(xì)菌分型并記錄或保存菌株標(biāo)本，才能在必要時(shí)順利開(kāi)展PFGE。然而無(wú)論常規(guī)做PFGE 還是常規(guī)保留菌株標(biāo)本均費(fèi)用不菲，加之其臨床治療意義有限，僅用于偶發(fā)的聚集性醫(yī)院感染事件的鑒定，其必要性和可行性值得探討。

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