張家口市下花園煤礦醫(yī)院河北 張家口 075313

彩色超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的應(yīng)用

李天春

張家口市下花園煤礦醫(yī)院河北 張家口 075313

目的探討彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的準(zhǔn)確性和安全性，解決臨床傳統(tǒng)穿刺不能完成的PICC病例，提高穿刺置入成功率。方法對(duì)54例經(jīng)靜脈給藥腫瘤化療患者行超聲引導(dǎo)PICC置管。結(jié)果穿刺成功率98.1%（53/54），一次進(jìn)針成功率92.5%（49/53），1例穿刺過(guò)程中患者主訴心悸，要求終止置管。結(jié)論彩色超聲引導(dǎo)下PICC置管，具有直觀(guān)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、安全的特點(diǎn)，大大地提高了穿刺置入的成功率。

彩色超聲引導(dǎo)；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；穿刺針；輸液泵

0 前言

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管( Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC)是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的方法。因其操作安全、帶管時(shí)間長(zhǎng)、能減少靜脈穿刺痛苦、保護(hù)外周血管、方便輸液等優(yōu)點(diǎn)在臨床被廣泛應(yīng)用[1]。目前已成為臨床危重病、腫瘤化療患者長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及用藥的一條方便、安全、快捷、有效的靜脈通路。然而，PICC置管術(shù)是一種侵入性操作，為了提高外周靜脈條件差的穿刺成功率、減少操作中靜脈管壁的損傷、增強(qiáng)導(dǎo)管—血管密閉性，同時(shí)完成術(shù)后導(dǎo)管的定位，潘農(nóng)等[2]使用西門(mén)子Sequoin512型超聲引導(dǎo)下行PICC獲得成功，取得了很好的臨床價(jià)值。幾年來(lái)，本組采用彩色超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，順利、安全地進(jìn)行PICC置管。本文對(duì)54例彩色超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2012年10月，我科行彩色超聲引導(dǎo)PICC置管術(shù)54例，其中，男性33例，女性21例，患者年齡24～81歲。

儀器采用美國(guó)GE公司的Logiq 400 CL型彩色超聲診斷儀，線(xiàn)陣及相控陣探頭，頻率分別為6.0～9.0 MHz、2.5～4.0 MHz。穿刺材料采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（4Fr），一次性使用。

1.2 穿刺置管方法

（1）向患者或家屬講解置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、操作步驟、配合要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽寫(xiě)置管知情同意書(shū)。

（2）彩超探查右側(cè)上肢貴要靜脈，選擇血管較粗大較直的部位，盡量避開(kāi)靜脈瓣和靜脈叢，作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，并體表定位。

（3）患者取仰臥位，擬穿刺上肢外展90°；測(cè)量自穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、自胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)第三肋間距離，二者之和約為進(jìn)管長(zhǎng)度，一般為（42.45±3.58） cm[3]。

（4）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，手術(shù)消毒，操作者穿無(wú)菌手術(shù)衣，鋪無(wú)菌巾，將包裹無(wú)菌薄膜的探頭置于穿刺部位引導(dǎo)，利用塞丁格技術(shù)將植入式輸液泵及導(dǎo)管套件中穿刺針穿入指定管腔，看見(jiàn)穿刺針滴出血滴后，放低穿刺針角度，向內(nèi)放置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入第一測(cè)量長(zhǎng)度前，囑病人頭部轉(zhuǎn)向穿刺上肢方向并盡量靠近鎖骨，繼續(xù)送其直至上腔靜脈；沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管達(dá)導(dǎo)絲頂端，退出導(dǎo)絲，沖洗導(dǎo)管。

（5）用充好鹽水的注射器抽吸至回血并沖洗以保證流通性能。

（6）修正導(dǎo)管長(zhǎng)度，體外保留約1.5 cm，記錄導(dǎo)管實(shí)際長(zhǎng)度；彩超淺表探查同側(cè)鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈內(nèi)未見(jiàn)導(dǎo)管尖端；彩超劍下四腔圖切面探查左心房及上腔靜脈近心端未見(jiàn)導(dǎo)管尖端；確認(rèn)其位于上腔靜脈，剪斷導(dǎo)管，用固定接頭連接輸液系統(tǒng)，無(wú)菌透明敷料覆蓋并將其固定于皮膚上。

（7）連接鹽水注射器，向?qū)Ч軆?nèi)注入，充滿(mǎn)導(dǎo)管后，用正壓接頭封閉導(dǎo)管。

2 結(jié)果

穿刺置入成功的標(biāo)準(zhǔn)：穿刺≤2次進(jìn)針，彩超探查確定導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈置入上腔靜脈。本組病例為54例，成功置入53例，總成功率為98.1%；1次進(jìn)針穿刺成功49例，占92.5%；2次進(jìn)針穿刺成功4例，占7.5%；1例患者穿刺過(guò)程中主訴心悸不適，放棄穿刺。

3 討論

1929年，德國(guó)外科醫(yī)師Forssmann從自己前臂肘窩處周?chē)o脈置入4Fr導(dǎo)尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個(gè)使用PICC的人。20世紀(jì)70～80年代，PICC在臨床中逐漸應(yīng)用，然而病情危重、肘部血管條件差的腫瘤化療患者的PICC置入困難。1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中心的Claudette Boudreaus護(hù)士最早完成超聲引導(dǎo)下PICC置管，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。1997年P(guān)ICC引進(jìn)中國(guó)，在臨床中發(fā)揮了巨大的作用。近年來(lái)，彩超引導(dǎo)下的PICC置管在臨床的應(yīng)用已十分廣泛。本組病例的穿刺成功率為98.1%，與文獻(xiàn)的報(bào)道相符[4]，說(shuō)明該技術(shù)日趨成熟。通過(guò)對(duì)穿刺置管結(jié)果的分析，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

3.1 彩超引導(dǎo)穿刺明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)穿刺

穿刺前，動(dòng)態(tài)的圖像可以明確靜脈的血流、走向、周?chē)M織情況；穿刺時(shí)，可實(shí)時(shí)觀(guān)察穿刺針的走行，幫助操作者準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿胙苌钐?，避免損傷周?chē)M織，增強(qiáng)了導(dǎo)管—血管密閉性；置管時(shí)，彩超引導(dǎo)導(dǎo)絲及導(dǎo)管安全、準(zhǔn)確地到達(dá)指定部位；置管后，可同時(shí)完成導(dǎo)管的定位，避免X線(xiàn)檢查給病人帶來(lái)的損傷。總之，超聲引導(dǎo)下行PICC置管較常規(guī)置管具有準(zhǔn)確定位靶向血管，提高穿刺、置管成功率，降低局部組織損傷，減少并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[5]。

3.2 穿刺血管的選擇

PICC置管選擇入路時(shí)，左側(cè)路徑較右側(cè)彎曲且長(zhǎng)，故送管困難常發(fā)生于左側(cè)[6]。為確保置管成功，本組54例患者均選擇右臂貴要靜脈穿刺。通過(guò)彩超探查及置管操作體會(huì)，總結(jié)穿刺血管選擇貴要靜脈，放棄選擇肘正中靜脈及頭靜脈。貴要靜脈粗而直，位置遠(yuǎn)離中線(xiàn)，雖然只有很短的一段血管能夠觸摸到，但通過(guò)超聲引導(dǎo)及走行標(biāo)記，上臂外展與身體成90°時(shí)，很容易穿刺成功。肘正中靜脈是肘窩部最突出的血管，易于穿刺，不同患者之間解剖差異較大，走行方向復(fù)雜及其靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度。頭靜脈容易觸摸和定位，易于穿刺放置，但是血管較細(xì)且扭曲，匯入腋靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難，易發(fā)生導(dǎo)管異位。本組置管操作，53例從右臂貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管的患者一周回訪(fǎng)無(wú)1例導(dǎo)管位移和異位的發(fā)生。

3.3 穿刺點(diǎn)位置選擇

傳統(tǒng)穿刺點(diǎn)位于肘下2橫指處[7],臨床發(fā)現(xiàn)此處置管并發(fā)癥發(fā)生率高，導(dǎo)管反復(fù)摩擦易產(chǎn)生硬結(jié)[8-9]。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起導(dǎo)管置入困難及回流受阻。彩色超聲引導(dǎo)PICC置管術(shù)由肘窩上移到上臂，這樣的部位改變，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。

3.4 盡量縮短穿刺時(shí)間、減少穿刺次數(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備充分，完成操作的平均時(shí)間為21 min[10]，穿刺進(jìn)針不超過(guò)2針。術(shù)中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易使患者焦慮；穿刺進(jìn)針過(guò)多，易引起化療藥物滲出血管外，可能造成局部組織壞死，增加了穿刺風(fēng)險(xiǎn)。所以，超聲引導(dǎo)醫(yī)師與穿刺護(hù)士配合應(yīng)熟練而默契，本組置管失敗1例，主要是因?yàn)榇┐虝r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成患者情緒緊張而心悸，終止置管操作。

4 小結(jié)

總之，只要熟練掌握操作技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，彩超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)可明顯提高置管的成功率，減少并發(fā)癥，它已成為世界公認(rèn)的置管技術(shù)和各醫(yī)院專(zhuān)業(yè)護(hù)士置入導(dǎo)管的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。

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Application of Color Doppler Ultrasound-guided Peripherally Inserted Central Catheter Filter Placement

LI Tian-chun

Xiahuayuan Colliery Hospital, Zhangjiakou Hebei 075313, China

ObjectiveTo investigate the accuracy and safety of color Doppler ultrasound-guided peripherally inserted central catheter (PICC), so as to solve the unsuccessful PICC cases with traditional puncture and improve the success rate.MethodsCarried out color Doppler ultrasound-guided PICC in 54 cases of tumor chemotherapy patients who were administered intravenously.ResultsThe success ratio of puncture achieves 98.1% (53/54), for insertion at a time, the success ratio achieves 92.5% (49/53). One patient got palpitation during the puncture and catheterization is forced to be stopped.ConclusionColor Doppler ultrasound-guided PICC is intuitive, dynamic, accurate and safe, can greatly improve the success ratio of puncture and catheterization.

color Doppler ultrasound-guided; peripherally inserted central catheter ; puncture technology

R445.1；R452

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.05.039

1674-1633(2013)05-0110-02

2012-12-11

作者郵箱：403359515@qq．com