王 蘅

湘西自治州腫瘤醫(yī)院放療科，湖南吉首 416000

三維適形放療(3D-CRT)是目前放射治療的主流技術，利用精確的立體定位，采用適形鉛模或多葉準直器和共面或非共面多野立體照射一種治療手段，被廣泛地應用于全身各類腫瘤的治療[1]，在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)3D-CRT同步卡培他濱化療治療直腸癌可能是一種更優(yōu)化的治療方案，基于此認識，該研究探討了3D-CRT同步卡培他濱化療治療直腸癌局部復發(fā)的效果，選取2006年8月—2011年4月期間的54例直腸癌復發(fā)患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院選取符合條件的研究對象，納入標準：①臨床表現(xiàn)、生化、影像學、組織病理學和(或)細胞學檢查均符合直腸癌復發(fā)的診斷標準；②復發(fā)之后首次就診，并且復發(fā)之前5周內(nèi)沒有進行任何抗癌治療；③各項檢查結果符合放療并化療適應癥；④預計生存期在3個月以上。排除標準：①未控制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；②已知對卡培他濱過敏者；③重要臟器功能衰竭；④精神障礙及不合作者；⑤臨床及隨訪資料不全影響療效判斷者。依據(jù)納入與排除標準，共選取研究對象54例，隨機分為觀察組與對照組，每組各27例。觀察組中，男18例，女9例；年齡43～78歲，平均(62.5±9.1)歲。 對照組中，男 17例，女 10例；年齡 45～77歲，平均(63.1±9.5)歲。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，所有患者均簽署放化療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等對癥支持處理的基礎上，予以3DCRT。患者取俯臥位置于操作平臺上，進行體位中線的對準，然后調(diào)整機架角的角度，當完全覆蓋病變部位的時候開始進行放射治療，射線由8mV直線加速器產(chǎn)生。采用螺旋CT進行圖像采集，并且隨后將圖像輸入三維適形放療系統(tǒng)內(nèi)，結合患者具體情況設計出最佳放療方案。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上增加卡培他濱化療，卡培他濱1250mg/m2,2次/d口服，22d/療程。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 近期療效 根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的標準進行評價，分為完全緩解(CR)：患者腫瘤組織全部切除且4周之內(nèi)未復發(fā)；部分緩解(PR)：腫瘤組織切除1/2以上，同樣4周之內(nèi)無進展；無變化(SD)：腫瘤組織切除率＜50%，或者癌變組織有部分擴展；病情惡化(PD)：病變組織進展惡變，范圍擴大。臨床總有效率(RR)=(CR+PR)／病例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)／病例數(shù)×100%。

1.3.2 生存情況 第1年內(nèi)，每季度囑患者門診隨訪或電話隨訪，以后每半年1次，觀察患者生存情況。無進展生存期(PFS)指從首次用藥到疾病進展或出現(xiàn)死亡的時間計算；總生存期(OS)是首次治療到患者死亡的時間。對于失訪患者，以末次隨訪結果統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 近期療效

兩組患者均完成4個周期化療，無患者死亡。兩組治療后臨床療效比較可見，觀察組患者PR、RR、DCR均高于對照組，而PD低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 生存期

隨訪至2012年11月底，觀察組中位PFS為6.8個月(95%CI4.5～12.6 個月),中位 OS 為 13.2 個月(95%CI6.4～18.5 個月)。對照組中位PFS為4.3個月(95%CI2.3～12.0個月),中位 OS為6.9個月(95%CI3.8～16.5個月)。觀察組中位PFS、中位OS均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

目前，隨著人均壽命的延長、環(huán)境污染的加劇，特別是生活方式的改變，我國直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，成為嚴重威脅老年人群生命的常見的惡性腫瘤之一。盡管直腸癌的最佳治療方法首選手術治療，外科治療直腸癌也取得了很大進展，但患者5年生存率仍徘徊在50%左右[2]，且臨床診斷的直腸癌患者多屬于Ⅳ期，已經(jīng)發(fā)展到晚期，或者是部分患者是在手術治療之后出現(xiàn)了復發(fā)的情況，因此再次手術治療效果較差，只能給予患者姑息性放療或者化療處理。因此，以放化療為主的綜合治療仍然是局部晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌的主要治療手段之一。

3D-CRT是綜合立體定位、CT模擬定位、3D影像重建與三維立體計算機治療計劃(3D-TPS)等技術與方法，并結合適形鉛模、多野立體照射技術，從而實現(xiàn)等劑量曲線的分布以及靶區(qū)的形狀相同或相似[3]；3D-CRT能保證高劑量范圍在立體形態(tài)上與腫瘤靶區(qū)形狀相適應，能夠有效降低周邊組織的放射劑量，盡可能提高腫瘤范圍的劑量，進而降低放療的不良反應，提高局部有效率，具有準確度高和重復性好的優(yōu)點，能夠初步控制住病情的繼續(xù)惡化進展，延長了患者的生存時間，其治療療效和放療副反應均優(yōu)于單純常規(guī)普通放療，已經(jīng)成為目前臨床腫瘤放射治療領域最主要的技術手段。該研究中對照組即選用3D-CRT治療。

在化療方面，20世紀90年代以前，有效的化療藥物局限于抗代謝類的氟尿嘧啶，但近年來不斷涌現(xiàn)的新化療藥物和方案顯著改善了直腸癌的化療效果，降低了不良反應，如卡培他濱的臨床應用?？ㄅ嗨麨I為新一代口服選擇性氟化嘧啶類抗腫瘤藥，是5-Fu的前體，在腫瘤組織經(jīng)胸腺嘧啶磷酸化酶轉(zhuǎn)化為Fu，由于正常組織中的胸腺嘧啶磷酸化酶活性較低，因而腫瘤組織內(nèi)Fu濃度顯著高于正常組織，可高于血液濃度100倍以上，高于肌肉濃度2倍水平[4]。同時，其優(yōu)越性體現(xiàn)在可以直接口服而達到一般藥物靜脈滴注的效果，并且經(jīng)過大量的臨床試驗證明患者對口服該藥物有著顯著優(yōu)越的耐受性，且能夠高效活化癌變的組織促進治療效果。可見，這種導向作用不僅提高了藥物的抗腫瘤作用，又減少了藥物的全身不良反應。該研究中，觀察組即采用三維適形放療同步卡培他濱化療的治療方案，研究結果顯示，觀察組患者PR、RR、DCR均高于對照組，而PD低于對照組，中位PFS、中位OS均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，即患者在疼痛緩解、病變病灶大小、生存質(zhì)量等方面都有很大程度的改善，進一步提高了此類患者的生存率，這與文獻研究[5-6]結果基本一致。在該研究中，因研究時間所限，納入病例比較有限，樣本數(shù)較??；在今后的研究中，可進一步擴發(fā)樣本數(shù)，并適當延長隨訪時間，以明確觀察對象的遠期療效。

綜上所述，可見三維適形放療同步卡培他濱化療治療直腸癌局部復發(fā)具有較好的近期臨床療效和隨訪結果，改善了患者的疼痛程度、病灶大小，延長了患者的生存期，可能是直腸癌局部復發(fā)治療比較優(yōu)化的方案之一。

[1]趙欽,曲雅勤,姜新,等.三維適形放療同步卡培他濱化療治療直腸癌局部復發(fā)患者37例[J].中國老年學雜志,2012,32(8):1737-1739.

[2]Sun CY,Qin C,Wang CG,et al.Chiral nanoporous metal-organic frameworks with high porosity as materials for drug delivery[J].Adv Mater,2011,23(47):5629-5632.

[3]于洪洲.化療配合三維適形放療治療晚期直腸癌33例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(29):26.

[4]張志勝.Ⅱ、Ⅲ期直腸癌根治術后放療同步卡培他濱化療的臨床療效[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34(8):41-43.

[5]尹強,黃英昌.三維適形放療同步卡培他濱化療治療直腸癌術后復發(fā)的臨床觀察[J].腫瘤研究與臨床,2010,22(5):335-337.

[6]呂晶晶,左鳳霞,程曉趁,等.奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱同步放射治療晚期直腸癌的療效觀察[J].中國當代醫(yī)藥,2011,18(2):49-50.