王英南，葛曉春，高 宇，劉曉燕

腎小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是指因遠端腎小管管腔與管周液間氫離子(H+)梯度建立障礙，或(和)近端腎小管對碳酸氫根離子(HCO3-)重吸收障礙所引起的酸中毒。RTA大多伴有血鉀異常，從血鉀水平可分為低鉀型、高鉀型及正常血鉀型。在臨床上多見于低鉀型RTA，又稱經(jīng)典遠端RTA，高鉀型RTA少見，國內(nèi)外報道不多。我科于2012年5月收治1例1型糖尿病合并高鉀型RTA患者，此屬少見病例，現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，36歲，主因口渴、多飲、體質(zhì)量下降10年，嘔吐、腹瀉、頭暈3 d入院。緣于10年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，體質(zhì)量逐漸下降約5 kg，當時查空腹血糖13 mmol/L，隨機血糖20 mmol/L，診斷“糖尿病”。應用口服藥物治療3年后，因血糖控制差改為胰島素治療。平素未規(guī)律監(jiān)測血糖。4年前患者出現(xiàn)便秘與腹瀉交替現(xiàn)象，伴間斷頭暈，體位性低血壓和直立位暈厥發(fā)作。半年前出現(xiàn)四肢末梢麻木、刺痛感。入院前3 d無誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，為稀水樣便，伴頭暈，為求進一步診治收入我科。體格檢查：血壓80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏84次/min。神志清，精神差，無力體型，心、肺、腹查體未見異常，雙足背動脈搏動良好。入院時初診：糖尿病、成人晚發(fā)1型糖尿病可能性大、糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病周圍神經(jīng)病變。入院后查血常規(guī)未見異常；血生化肝功能正常，腎功能尿素氮(BUN)9.6 mmol/L稍高(參考值3.0～7.1 mmol/L)，肌酐正常，糖化血紅蛋白13.5%，C肽水平空腹和餐后2 h均<0.01 μg/L，屬胰島素絕對缺乏。血電解質(zhì)示血鉀3.73 mmol/L和血鈉142 mmol/L正常、血氯111 mmol/L(參考值98～107 mmol/L)，鈣、磷、鎂正常，碳酸氫鹽14 mmol/L，查血乳酸正常，尿酮陰性。入院后給予補液補充能量及應用收斂止瀉，調(diào)節(jié)腸道功能藥物治療，嘔吐腹瀉可緩解，碳酸氫鹽逐漸升至19 mmol/L，血壓升至100/70 mm Hg左右，頭暈好轉(zhuǎn)。入院第10天患者又出現(xiàn)排稀便，一日數(shù)次，量不多，但無嘔吐，不影響進食，伴血壓降低、頭暈、直立位加重，復查血生化提示血鉀6.36 mmol/L、血鈉141 mmol/L、血氯117 mmol/L，碳酸氫鹽13 mmol/L，存在代謝性酸中毒、高鉀血癥，立即靜脈給予呋塞米、碳酸氫鈉、葡萄糖加胰島素降鉀治療，次日復查血鉀4.99 mmol/L、血鈉143 mmol/L、血氯110 mmol/L，碳酸氫鹽21 mmol/L，腎功能BUN 10.7 mmol/L，肌酐正常?；颊呶丛俑篂a，進食正常。第3日晨起查血鉀再次升高至6.98 mmol/L、血鈉132 mmol/L、血氯110 mmol/L，碳酸氫鹽14 mmol/L，繼續(xù)降鉀治療，并查血氣分析，示pH 7.349,二氧化碳分壓(PCO2)33.5 mm Hg，氧分壓(PO2)82.1 mm Hg，HCO3-18.1 mmol/L，堿剩余(BE)-7.6 mmol/L，提示代謝性酸中毒，尿pH值5.0，尿比重1.010。查血皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、抗核抗體譜正常，醛固酮50 μg/L (10～160 μg/L)在參考范圍。泌尿系超聲示右腎多發(fā)結(jié)石、左腎結(jié)石，膀胱輸尿管開口處結(jié)石。經(jīng)給予碳酸氫鈉片2片/次，3次/d，口服，監(jiān)測患者未再出現(xiàn)高鉀，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：(1)1型糖尿病、糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病周圍神經(jīng)病變；(2)IV型RTA；(3)泌尿系結(jié)石。出院后隨訪，患者未繼續(xù)口服碳酸氫鈉片，3個月后患者死于猝死，考慮與高血鉀有關(guān)。

2 討論

Ⅳ型RTA為遠端RTA的一種特殊類型，以高氯型代謝性酸中毒伴有高鉀血癥為特征，又稱高血鉀型酸中毒，可有部分患者出現(xiàn)血鈣、血鈉下降，多尿脫水，尿pH<5.5[1]。本病病因可由遺傳引起，為先天性腎上腺皮質(zhì)醛固酮合成酶缺陷所致，多見于兒童；后天獲得性可見于Addison病、腎上腺腫瘤、原發(fā)醛固酮缺乏、糖尿病、腎小管間質(zhì)性病變，亦可見于使用某些藥物(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)引起。

本例患者根據(jù)多飲、多尿、體質(zhì)量下降癥狀和多次血糖高于正常糖尿病診斷明確，特點成年起病，病史大于10年，發(fā)病開始三年內(nèi)口服藥物治療有效，之后必須應用胰島素控制血糖，C肽結(jié)果提示胰島素絕對缺乏，分型符合成人晚發(fā)型1型糖尿病特點。查糖化血紅蛋白顯著升高，提示平素血糖控制極差，在并發(fā)癥方面出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，四肢末梢刺痛感，存在糖尿病胃腸自主神經(jīng)和周圍神經(jīng)病變?；颊呷朐汉蠹窗l(fā)現(xiàn)存在代謝性酸中毒，經(jīng)實驗室檢查可除外乳酸酸中毒、酮癥酸中毒原因，腎功能尿素氮輕度升高，肌酐正常，可除外腎功能不全所致酸中毒，考慮是否和能量不足蛋白分解有關(guān)，給予補充能量后酸中毒曾一度好轉(zhuǎn)，但未達正常。入院10天復查再次出現(xiàn)嚴重酸中毒和不易糾正的高血鉀，結(jié)合有高血氯、血氣計算為陰離子間隙正常的代謝性酸中毒、尿pH<5.5，符合Ⅳ型RTA診斷，該病可以出現(xiàn)因血容量不足而致體位性低血壓?；颊呷朐簳r表現(xiàn)血鉀正常的酸中毒，考慮為嘔吐、腹瀉等胃腸道失鉀原因出現(xiàn)血鉀正常的假象。

Ⅳ型RTA發(fā)病機制中常見醛固酮分泌過少或遠端腎小管病變使其對醛固酮的作用反應減弱時所引起，故又稱獲得性繼發(fā)性醛固酮缺乏癥，約50%或更多伴有糖尿病，具體機制不十分明確，可能與糖尿病患者中多種相關(guān)因素有關(guān)，如糖尿病神經(jīng)病變使交感神經(jīng)興奮性減弱，腎素分泌減少；糖尿病腎病腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變；糖尿病患者血中無活性腎素前體物增多，表明無活性的大分子前體向活性腎素的轉(zhuǎn)變減少[2]。1型糖尿病合并高鉀型RTA比較少見，國內(nèi)外報道不多，此類患者高鉀血癥發(fā)生機制一方面由于醛固酮缺乏導致腎小管上皮細胞分泌K+和H+的障礙，另一方面1型糖尿病胰島素分泌不足使肌肉、肝臟對鉀的攝取減少，胰島素缺乏導致高血糖使細胞內(nèi)鉀向細胞外轉(zhuǎn)移等[3-4]。本癥約75%的患者無臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)血漿醛固酮水平低于正?；?qū)儆谡５头秶?，輕中度低血鈉見于50%的患者。所以臨床上對于一般并無嚴重急性或慢性腎功能衰竭，故令人有“難以解釋高血鉀”的感覺，應想到Ⅳ型RTA可能。

治療上對于病情較輕者首先糾正存在與發(fā)病有關(guān)的因素，如改善糖尿病患者血糖控制，停用保鉀藥物，減少食物中鉀鹽的含量。補充鹽皮質(zhì)激素，不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒，而且可以糾正高鉀血癥。常用藥物9α-氟氫化可的松，該藥一般使用2周后可使血鉀下降，但其潴鈉效果較強，可出現(xiàn)水腫和血壓升高。應用噻嗪類利尿劑的效果較襻利尿劑為優(yōu)，因其排鉀作用較強，排鈉作用相對較弱，更適合病情需要。此外亦補充碳酸氫鈉片以改善酸中毒，同時可促進細胞外液鉀進入細胞內(nèi)，增加尿鉀排泄。

1 Karet FE.Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis[J].J Am Soc Nephrol,2009,20(2):251-254.

2 陳家倫.臨床內(nèi)分泌學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2011:610.

3 Large DM,Carr PH,Laing I,et al.Hyperkalaemia in diabetes mellitus——potential hazards of coexisting hyporeninaemic hypoaldosteronism[J].Postgrad Med J,1984,60(703):370-373.

4 Xu B,Murray M.Persistent hyperkalaemia[J].Aust Fam Physician,2009,38(5):307-309.