盧若艷，章小莉，梁 棟，張 葉

農(nóng)村衛(wèi)生人才缺乏已經(jīng)成為制約農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸。據(jù)統(tǒng)計，2011年我國每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.66人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中大學(xué)及以上學(xué)歷者僅占5.6%，中專及以下學(xué)歷者占60.5%[1],且普通醫(yī)學(xué)畢業(yè)生仍以省市級醫(yī)院為就業(yè)首選[2],因此培養(yǎng)專門針對農(nóng)村的衛(wèi)生人才工作就顯得十分重要。本研究主要通過對中美兩國農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目進行比較，以期取長補短，為我國相關(guān)政策的完善提供參考。

1 中國農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目

2010年6月我國出臺了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)工作的實施意見》(以下簡稱《意見》)和《以全科醫(yī)學(xué)為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，計劃從2010年起在全國范圍內(nèi)連續(xù)3年在高等醫(yī)學(xué)院校開展免費醫(yī)學(xué)定向生培養(yǎng)工作，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。這種專門針對農(nóng)村的訂單式的培養(yǎng)項目，指的是醫(yī)學(xué)院校與有關(guān)衛(wèi)生部門和醫(yī)學(xué)生簽署三方協(xié)議，學(xué)校負責(zé)教育培養(yǎng)，衛(wèi)生部門負責(zé)政策指導(dǎo)與助學(xué)金的資助以及就業(yè)分配安置工作，學(xué)生則需畢業(yè)后到協(xié)議書指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的一種全新的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目。

2 美國農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目

自70年代起美國政府已經(jīng)開始對鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺問題實行補救措施，主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生的貸款補助政策以及各個醫(yī)學(xué)院校的農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目上。其中，全國范圍實施的衛(wèi)生人才短缺地區(qū)(health professional shortage areas，HPSA)項目是其主要政策之一[3]。由于實施時間早，美國醫(yī)學(xué)院校對農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目中的招生方式、培養(yǎng)內(nèi)容、校園氛圍、獎懲制度等方面都有較為成熟的經(jīng)驗。

3 中美農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目的比較

3.1 招生方式

3.1.1 入學(xué)條件 在美國，要成為特定項目的醫(yī)學(xué)生，除卻本科階段的平均成績(grade point average，GPA)、醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(the medical college admission test，MCAT)成績達標等常規(guī)要求外，還必須有去農(nóng)村服務(wù)的強烈意愿并屬于當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村生源[4]，有的醫(yī)學(xué)院校甚至要求學(xué)生在農(nóng)村當(dāng)?shù)厣畈⒕幼r間不少于8年[5]。在我國，根據(jù)《意見》要求，項目主要招收農(nóng)村生源，優(yōu)先錄取定崗單位所在縣生源。但具體的招生條件卻未硬性規(guī)定，招生規(guī)范與流程也未做明確要求。

3.1.2 入學(xué)審核 與通過來自家鄉(xiāng)的推薦信等書面材料來證明學(xué)生服務(wù)農(nóng)村意愿的方式相比，利用面試來考察學(xué)生的入學(xué)動機、性格特征、綜合素質(zhì)等是美國醫(yī)學(xué)院校選拔項目學(xué)生的更為重要的方式。如杰佛遜醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)人才短缺地區(qū)項目(physician shortage area program，PSAP)中的入學(xué)小組委員會對考生進行面試審核，對在面試中表現(xiàn)出堅定服務(wù)農(nóng)村意愿、家庭也給予強烈支持的學(xué)生優(yōu)先錄取[6]。又如美國伊利諾伊醫(yī)學(xué)院的農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育(the rural medical education，RMED)項目成立了教工委員會對學(xué)生進行面試，并且有一個來自各個地區(qū)的農(nóng)村健康護理方面的16名專家作為陪審團。他們各自評估學(xué)生去伊利諾伊州農(nóng)村地區(qū)工作的可能性，然后經(jīng)過小組討論對考生進行排名，排名靠前的考生將得到入學(xué)推薦信，等待大學(xué)委員會的同意[4]。而我國醫(yī)學(xué)院校對項目學(xué)生的錄取則基本沒有入學(xué)面試審核的環(huán)節(jié)。

3.2 培養(yǎng)內(nèi)容

3.2.1 課程設(shè)置 與農(nóng)村健康相關(guān)的課程是美國項目學(xué)生的學(xué)習(xí)重點。美國阿巴拉馬州醫(yī)學(xué)院的農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育獎學(xué)金(the rural medical scholars，RMS)項目給予了學(xué)生額外學(xué)分制的特殊照顧，要求他們完成五個核心課程(農(nóng)村環(huán)境和職業(yè)健康、流行病學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)臨床過程、生物統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生保健管理)并取得農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生證書[5]。在我國，《意見》要求承擔(dān)培養(yǎng)任務(wù)的學(xué)校要根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生工作需要，制訂教學(xué)計劃，加強全科醫(yī)學(xué)教育。因此有的醫(yī)學(xué)院校增加了臨床教學(xué)尤其是針對農(nóng)村常見病的教學(xué)比重[7]。有的院校則適當(dāng)壓縮醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，增設(shè)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)學(xué)必修課以適應(yīng)學(xué)生未來農(nóng)村工作的需要[8]。

3.2.2 實習(xí)安排 美國德魯斯醫(yī)學(xué)院的農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才聯(lián)盟項目(the rural physician associate program，RPAP)要求學(xué)生從大一開始在德魯斯的農(nóng)村地區(qū)開展家庭醫(yī)生實習(xí)[9]，很多醫(yī)學(xué)院校也都不約而同地要求學(xué)生在農(nóng)村偏遠地區(qū)的醫(yī)院開展時間長短不一的實習(xí)或見習(xí)[10]。而我國項目學(xué)生的實習(xí)計劃卻未做特殊安排。

3.3 校園氛圍 校園氛圍的營造是兩國培養(yǎng)項目的最大差異所在。通過夏令營、與項目高年級學(xué)生的定期聚餐、與鄉(xiāng)村醫(yī)生的定期會面等已形成制度化的活動，美國醫(yī)學(xué)院校努力營造一種團隊氛圍，減少項目學(xué)生因與普通學(xué)生不同而產(chǎn)生的懸殊感與自卑感，并依靠榜樣的力量從心理上堅定他們?nèi)マr(nóng)村工作的信心[11]。這些工作在我國卻基本未受到重視。

3.4 獎懲措施 通過獎懲措施對項目學(xué)生進行激勵和約束是兩個國家的共同舉措。所不同的是美國的獎勵是在學(xué)生畢業(yè)之后的，也就是項目學(xué)生畢業(yè)后到農(nóng)村地區(qū)工作三年(或兼職六年)將獲得總額高達120 000美元的補助金來付清包含其大學(xué)期間的學(xué)費和雜費的學(xué)生貸款債務(wù)，并且可以選擇在三(或六)年后繼續(xù)參與該計劃。若是能夠持續(xù)，他們將繼續(xù)獲得120 000美元的補助金[12]。除此之外，如果他們到農(nóng)村地區(qū)開診所，還將獲得建設(shè)診所所需的大筆資金支持。而我國的獎勵是在學(xué)生入學(xué)之后就開始的，即實行免除學(xué)雜費并享受在校期間的補助政策。從兩種激勵辦法來看，我國的激勵更注重讓項目學(xué)生上得起學(xué)，而美國的畢業(yè)后的優(yōu)惠政策卻恰恰是保證項目學(xué)生 “下得去”并且“留得住”的關(guān)鍵。

懲罰措施方面，在美國如果違約將面臨巨額的經(jīng)濟處罰，通常超過100 000美元[12]。而在我國除卻經(jīng)濟懲罰外，若干年內(nèi)不能去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或全省的醫(yī)院實習(xí)和工作的約束力度似乎更強。

4 中美農(nóng)村全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項目比較對我國的啟示

4.1 增加面試環(huán)節(jié)，規(guī)范招生流程 我國項目學(xué)生的入學(xué)條件與入學(xué)審核過于寬松且未形成統(tǒng)一明確的制度化的操作流程。這容易給某些投機分子有機可乘，讓項目淪為某些人低分錄取醫(yī)學(xué)院校的捷徑，產(chǎn)生不公平，更影響到學(xué)生最終到農(nóng)村服務(wù)的可能性。建議借鑒美國的辦法，規(guī)范招生流程，引入面試環(huán)節(jié)，通過層層考核篩選出真正有意愿到農(nóng)村工作的學(xué)生納入項目。

4.2 構(gòu)建科學(xué)合理的培養(yǎng)方案 將與農(nóng)村健康相關(guān)的內(nèi)容作為項目學(xué)生的培養(yǎng)重點。建議從國家層面上組織有關(guān)人員對項目學(xué)生的培養(yǎng)方案、教學(xué)計劃等進行討論，以全科醫(yī)學(xué)教育為基礎(chǔ)，注重教育內(nèi)容的實用性，構(gòu)建一套與普通醫(yī)學(xué)生不同的的科學(xué)合理的培養(yǎng)方案。同時增加農(nóng)村實習(xí)計劃，讓學(xué)生能夠更早地、更好地熟悉未來工作環(huán)境及工作內(nèi)容，為未來工作打好基礎(chǔ)。

4.3 營造濃烈校園氛圍 良好的校園氛圍會對項目學(xué)生的個人心理產(chǎn)生積極的影響?？煽紤]美國醫(yī)學(xué)院校的做法，通過與農(nóng)村醫(yī)生的聯(lián)合導(dǎo)師制度、定期與高年級項目學(xué)生交流等活動幫助項目學(xué)生找到團隊歸屬感以克服自卑感與懸殊感。

4.4 加強畢業(yè)后的支持力度 我國的獎勵政策中并不包含其畢業(yè)后參加工作時的支持措施，這容易讓畢業(yè)后要長期扎根在農(nóng)村的人產(chǎn)生心理不平衡感，大大降低工作的積極性，進而造成人才的流失。政府應(yīng)向美國學(xué)習(xí)，承擔(dān)起一定的資助責(zé)任，給予那些畢業(yè)后如約到農(nóng)村工作的項目學(xué)生提供合理的經(jīng)濟獎勵，如收入補貼、住房補貼等。除此之外，還可在職稱評定、進修培訓(xùn)等方面適當(dāng)傾斜。只有從根本上解決農(nóng)村衛(wèi)生人員待遇差、機會少、地位低等問題，才有可能讓衛(wèi)生人才真正地“下得去”且“留得住”。

1 衛(wèi)生部.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201206/55044/files/3ca7756121334b7a870a25ac79988f23.pdf.2012.

2 蔡惠州，黃敏，鄭錦煥，等.醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村就業(yè)的意向及影響因素分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)，2009，26(1)：16-18.

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7 線福華，呂兆豐.以創(chuàng)新農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式為基礎(chǔ)促進農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍的整體提升[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(4)：337-338.

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