Sasha Fehily，Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，Malcolm Horne，Leon Piterman，Hui Yang

Sasha Fehily，Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，等.全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(二十二)——帕金森病和抑郁[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10)：3283-3287.[www.chinagp.net]

隨著中國(guó)快速的人口老齡化，人群中的帕金森病流行率也呈明顯的上升趨勢(shì)。上世紀(jì)末中國(guó)調(diào)查的65歲及以上人口患病率為1.7%[1]。大多數(shù)全科醫(yī)生在看病過程中，都會(huì)遇到患帕金森病的患者。在這類患者中，抑郁的患病率是比較高的。據(jù)研究報(bào)告，40%～50%的帕金森病患者患抑郁[2]。與其他導(dǎo)致失能的疾病相比，帕金森病患者的嚴(yán)重抑郁患病率是其他失能疾病的兩倍[3]。由于帕金森病與抑郁的癥狀有很多相似的地方，因此區(qū)分兩者是比較困難的。我們建議對(duì)帕金森病患者每年至少做一次抑郁篩查，這樣做的理由是很多帕金森病患者的抑郁問題沒有得到診斷和治療。如果患者的抑郁得不到治療，那么會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能減退，迫使患者更早地服用抗帕金森病的藥物，并降低患者的生活質(zhì)量[4]。

1 病史

李太太帶著她的丈夫來你的全科醫(yī)學(xué)診所看病。李先生和李太太已經(jīng)共同生活40年了。李太太給你訴說她對(duì)丈夫的擔(dān)心。她說李先生變得越來越退縮，脾氣越來越大。他不想去孩子家，也不愿去見孫子，這可完全不像他原來的樣子。他現(xiàn)在幾乎足不出戶。李先生年輕的時(shí)候是學(xué)校校長(zhǎng)，曾經(jīng)是一個(gè)非常活躍的人。10年前當(dāng)他57歲的時(shí)候，出現(xiàn)了一些帕金森病的癥狀。最開始的時(shí)候，他發(fā)現(xiàn)左手顫抖，而且有些僵硬，那時(shí)候他曾經(jīng)找你來看過病。這幾年來，你一直給他看病，并同時(shí)配合神經(jīng)科專家的治療。他已經(jīng)開始服用各種抗帕金森病的藥物，最近服用的藥物是美多巴(Madopar)，同時(shí)服用左旋多巴(Levadopa)和卡比多巴(Carbidopa)，此外還服用克金平(Selegiline，一種多巴胺激動(dòng)劑)。

近兩年內(nèi)，他的病情不斷發(fā)展，他運(yùn)動(dòng)方面的癥狀時(shí)好時(shí)壞，以前調(diào)整左旋多巴的劑量還能控制癥狀，但后來效果變得不明顯了。他特別是在行走方面出現(xiàn)困難，經(jīng)常不能起步行走。他還很難離開椅子站起來。在過去的1年中，他需要?jiǎng)e人幫助才能穿上衣服。這些困難給他造成很大壓力，也給他的家人帶來不少負(fù)擔(dān)。特別是李太太，因?yàn)樗疹櫪钕壬Ｃ總€(gè)星期會(huì)有一位護(hù)工到家里來兩次，幫助李太太照顧患者。但是李太太還是感到身心疲憊，因?yàn)樗惶?4 h守在李先生的身邊。

2 進(jìn)一步的病史

你進(jìn)一步采集李先生的病史。他說自己睡眠不好，經(jīng)常感到活著沒有什么意義。他說自己到目前為止還沒有自殺計(jì)劃，不過感到自己已經(jīng)成為妻子和家庭的巨大負(fù)擔(dān)，而且自己再也不能做以前喜歡做的事情了。由于當(dāng)過學(xué)校校長(zhǎng)，所以他以前很喜歡讀書和寫作，可是現(xiàn)在他感覺集中力很差，一本書只看幾頁就感到很疲勞，再也看不下去了。他說現(xiàn)在很難寫作。他還說讓妻子幫助自己做很多生活上非常瑣碎的事情，這讓他心里非常不安。

3 體檢

體檢發(fā)現(xiàn)，李先生有很多典型的帕金森病的癥狀。他的面部表現(xiàn)為典型的“面具臉”(面部表情少)，說話聲輕、單調(diào)、平淡。從椅子里站起來有困難，走向檢查床的過程中呈現(xiàn)曳性步態(tài)。他左手明顯震顫，神經(jīng)學(xué)檢查證明他有典型的帕金森“齒輪狀肌強(qiáng)直”。腹部檢查有便秘跡象，其他體檢方面均無異常。

精神狀態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)，李先生表現(xiàn)為平靜和拘謹(jǐn)。他呆坐在椅子里，目光下垂，幾乎不與別人有目光接觸。他的心境表現(xiàn)為悲傷；情緒平淡，沒有反應(yīng)性。他說自己活著很沒有意思，不過他否認(rèn)目前有任何自殘或自殺想法。沒有觀察到他有妄想或幻覺的證據(jù)。他對(duì)事件、地點(diǎn)和人物有定向力。

4 提問

4.1 隨著病情進(jìn)展，帕金森病患者可能出現(xiàn)哪些日常生活的困難？

4.2 當(dāng)帕金森病患者出現(xiàn)什么主要癥狀的時(shí)候，提示他/她有抑郁問題？

4.3 抑郁與帕金森病之間的關(guān)系是什么？

4.4 針對(duì)帕金森病的抑郁問題，有哪些治療措施？在開始使用抗抑郁藥時(shí)，應(yīng)該主要考慮哪些問題？

4.5 在家庭和照顧者照顧帕金森病患者的過程中，會(huì)存在哪些主要的問題？

5 解答

5.1 帕金森病患者可能出現(xiàn)的日常生活困難 帕金森病患者的癥狀和病情嚴(yán)重程度是因人而異的。最常見的可觀察到的初期癥狀是靜止?fàn)顟B(tài)下的單側(cè)震顫，不過這個(gè)癥狀在做出帕金森病診斷的時(shí)候是不一定出現(xiàn)的。單側(cè)震顫不會(huì)造成患者特定的失能問題，因?yàn)檎痤澅旧聿粫?huì)讓患者的用手功能損傷。隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)徐緩、肌肉強(qiáng)直、步態(tài)紊亂等情況。軀干運(yùn)動(dòng)徐緩會(huì)造成患者行走緩慢、起身動(dòng)作困難(比如從坐姿站立起來)、上床困難、轉(zhuǎn)身困難等?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)功能上的問題，往往讓帕金森病患者體驗(yàn)到很大的挫敗感。

左旋多巴可以提高患者腦部多巴胺的水平，因此可能明顯地改善患者運(yùn)動(dòng)方面的癥狀。此外，也可以采用某些非藥物性的措施，比如使用較高的并且?guī)Х鍪值囊巫印２贿^左旋多巴存在“逐漸削弱”的藥效作用，即隨著病情發(fā)展，患者腦部多巴胺減少，左旋多巴的有效時(shí)間越來越短。因此患者的癥狀會(huì)呈現(xiàn)波動(dòng)，往往在下次服藥前出現(xiàn)癥狀惡化的情況。運(yùn)動(dòng)癥狀惡化主要表現(xiàn)為突然不能活動(dòng)、暫時(shí)性地不能行走、不能控制身體平衡，從而給患者帶來很大的跌倒危險(xiǎn)。

除了大多數(shù)老年患者存在的明顯運(yùn)動(dòng)癥狀之外，非運(yùn)動(dòng)性癥狀的出現(xiàn)頻率是非常高的，這些非運(yùn)動(dòng)性癥狀同樣給新確診的帕金森病患者帶來困難[5-6]。由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的改變，減緩了腸道運(yùn)動(dòng)，延緩了胃排空的速度，造成便秘、惡心、腹部脹氣等癥狀。此外，常見的早期非運(yùn)動(dòng)性癥狀還包括疲勞、睡眠紊亂、唾液分泌過多、嗅覺減退、尿急尿頻等。早期帕金森病會(huì)出現(xiàn)輕度認(rèn)知損傷，不過某些微小的變化(如健忘)經(jīng)常會(huì)被忽視掉。帕金森病晚期的非運(yùn)動(dòng)性癥狀包括情緒木訥、老年癡呆癥，或嚴(yán)重的認(rèn)知紊亂，使患者喪失自我照顧的能力。

5.2 提示帕金森病患者有抑郁問題的癥狀 帕金森病患者經(jīng)常存在的抑郁癥狀包括心境低落、缺乏動(dòng)機(jī)、失眠、集中力差、思維緩慢等，如果出現(xiàn)這些癥狀，則需要引起醫(yī)生的注意。不過，大多數(shù)帕金森病的癥狀也是抑郁的癥狀。抑郁的其他癥狀也常常出現(xiàn)在帕金森病患者身上，比如疲勞、體質(zhì)量降低、快感缺乏、集中力問題。需要特別引起注意的是情緒木訥(即面具臉)。左旋多巴對(duì)帕金森病晚期的患者失去療效，這時(shí)患者多表現(xiàn)為木訥，會(huì)經(jīng)常誤以為是抑郁。

不過抑郁與帕金森病之間還是有一些可以鑒別的特征。要區(qū)別廣泛性抑郁心境與運(yùn)動(dòng)功能波動(dòng)有關(guān)的波動(dòng)心境。抑郁患者會(huì)更多地存在負(fù)罪感、自我譴責(zé)、自殺想法等。另外，要注意觀察其他的“抑郁認(rèn)知”，比如感覺自己沒有價(jià)值、無助感、對(duì)未來的消極看法等，這將有助于鑒別出抑郁性障礙。

5.3 抑郁與帕金森病的關(guān)系 抑郁在帕金森病中是非常常見的，50%以上的帕金森病患者有輕度或中度的抑郁癥狀。在帕金森病初期(最初5年)，抑郁更可能是一種可以做出單獨(dú)診斷的心理健康問題。早期帕金森病的患者面臨著與軀體疾病有關(guān)的心理-社會(huì)應(yīng)激原，以及與被診斷為慢性退行性疾病有關(guān)的心理上的悲傷。對(duì)應(yīng)激源和悲傷的反應(yīng)，很有可能是造成抑郁的原因。帕金森病的抑郁還可能與神經(jīng)遞質(zhì)缺乏(比如5-羥色胺)的生物學(xué)機(jī)制有關(guān)。另外一個(gè)可能的因素是大腦額葉的心境調(diào)節(jié)功能，帕金森病患者的額葉功能活性不足。隨著病情的進(jìn)展，并由于長(zhǎng)期使用左旋多巴，患者會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)的運(yùn)動(dòng)性癥狀和運(yùn)動(dòng)障礙?；颊邥?huì)出現(xiàn)焦慮，并繼而引起快感缺乏，通常表現(xiàn)出繼發(fā)性抑郁。

5.4 針對(duì)帕金森病患者抑郁的治療措施以及使用抗抑郁藥時(shí)的考慮 針對(duì)帕金森病早期患者出現(xiàn)的悲傷，可以采用心理學(xué)治療。心理學(xué)治療方法與藥物治療方法通常是兩種相互排斥的方法，即如果某問題適合用心理學(xué)治療，則意味著不需要使用藥物治療。認(rèn)知行為療法(cognitive behaviour therapy)對(duì)改變患者的消極思維模式是非常有效的。人際關(guān)系治療(interpersonal therapy)和心理咨詢方法也非常有效。然而到了帕金森病晚期，生物學(xué)因素造成抑郁的可能性更大，這時(shí)則需要使用抗抑郁藥。鑒于患者經(jīng)常會(huì)存在焦慮共病，因此用藥應(yīng)該有抗焦慮的成分，或者同時(shí)使用心境穩(wěn)定劑。

抗抑郁藥對(duì)情緒木訥患者的效果不好。對(duì)這類患者的藥物治療要特別注意避免潛在的藥物副作用和配伍禁忌。

5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是抗抑郁的一線藥物。在臨床服務(wù)中，SSRIs是最常采用的處方藥，用來治療帕金森病患者的抑郁。全科醫(yī)生在管理有抑郁的帕金森病患者時(shí)，應(yīng)該更經(jīng)常地考慮把患者轉(zhuǎn)診給心理學(xué)專家，讓患者得到專家的評(píng)估和管理。這樣做的特殊意義在于：有些抗帕金森病的藥物可能有利于、也可能不利于患者的精神狀態(tài)。

5.5 家庭和照顧者的主要問題 全科醫(yī)生既要照顧帕金森病患者，也要關(guān)注患者的照顧者。帕金森病患者的照顧者經(jīng)常處理不好與朋友和家人的關(guān)系。照顧者往往越來越感到身心疲憊，而且社會(huì)上經(jīng)常認(rèn)為患帕金森病是一種污名。因此，照顧者本身需要大量的支持，才能維持自己的心理和軀體健康。如果他們得不到足夠的支持，就會(huì)面臨失去正常工作和與社會(huì)隔離的危險(xiǎn)。另外，照顧者要能夠得到準(zhǔn)確和全面的關(guān)于帕金森病的信息，這些信息對(duì)照顧者來說非常有幫助。下面的這些網(wǎng)站可以給照顧者提供高質(zhì)量的有關(guān)帕金森病的信息：

http://www.pdf.org；

http://www.parkinsons.org.au；

http://www.parkinson.org；

http://www.mayoclinic.com/health/parkinsons-disease/DS00295；

http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Parkinson′s_disease_explained。

1 Zhang ZX,Roman GC,Hong Z,et al.Parkinson′s disease in China:Prevalence in Beijing,Xi′an,and Shanghai[J].The Lancet,2005,365(9459):595-597.

2 Allain H,Schuck S,Maudui N.Depression in Parkinson′s disease[J].BMJ,2000,320(7245):1287-1288.

3 Remy P,Doder M,Lees A,et al.Depression in Parkinson′s disease:Loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system[J].Brain,2005,128(6):1314-1322.

4 Parkinson′s Disease Foundation.Understanding Parkinson′s disease[EB/OL]. http://www.pdf.org.

5 Hauser A.Parkinson disease[EB/OL].http://emedicine.medscape.com/article/1831191-overview.

6 Fernandez HH.Updates in the medical management of Parkinson disease[J].Cleve Clin J Med,2012,79(1):28-35.