趙崇智

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405）

病例

患者，女，52歲。因右手麻木、疼痛半年，加重1周就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右手中、食指疼痛、麻木感，以夜間明顯，連續(xù)甩手后癥狀稍有緩解。有落枕史，頸部有輕度不適。頸椎平片示頸椎骨質(zhì)增生，頸椎CT示C2～3椎間盤向后突出（中央型），故診斷為頸椎?。ɑ旌闲停?。予擴血管、神經(jīng)營養(yǎng)配合牽引治療3個月后，病情未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)右手大魚際的輕度萎縮?？淘\：頸軟，活動正常，頸椎無壓痛和叩痛，右斜方肌壓痛，椎間孔側(cè)曲擠壓試驗（－），臂叢牽拉試驗（＋），右手橈側(cè)3個手指感覺麻木，右手大魚際肌輕度萎縮，腕以上無改變，腱反射正常。腕部正中神經(jīng)Tinel征（＋），屈腕試驗（＋）。肌電圖示近側(cè)腕橫紋到大魚際的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長。診斷：右腕管綜合征。給予腕管切開減壓術(shù)，術(shù)后右手疼痛消失，麻木明顯好轉(zhuǎn)。

討論

腕管綜合征是由于正中神經(jīng)在腕管中受壓而引起的以手指麻木為主的感覺、運動和自主神經(jīng)功能紊亂等一系列癥候群［1］，多發(fā)于女性右手，常見于職業(yè)性搬運、扭擰、捏拿等工作的人群中。當(dāng)腕管變性、管口腔狹窄或穿過腕管的內(nèi)容物增大時，易誘發(fā)本病，出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指麻木、疼痛等癥狀。疼痛以夜間或清晨較明顯，有時放散至肘部，甩手后可以減輕或消失，嚴重時大魚際肌出現(xiàn)不同程度的萎縮或麻痹。頸椎病是骨科較常見的疾病，是一種由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列癥狀或體征的疾患，可分為頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感型和混合型等。其中神經(jīng)根型發(fā)病率最高，約占60%，其主要表現(xiàn)為與頸脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運動及反射障礙，出現(xiàn)頸部酸痛和上肢的麻木無力疼痛等癥狀，容易和腕管綜合征相混淆，尤其是C6神經(jīng)根受壓迫時。

本病例之所以誤診為頸椎病，可以歸結(jié)為：①患者并未以典型的正中神經(jīng)腕管損害癥狀發(fā)病，沒有出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指麻木。由于頸椎病為臨床常見病和多發(fā)病，當(dāng)遇到手部麻木的患者就診時，若其又有落枕及頸部不適史，易先入為主，診斷為頸椎病。②對腕管綜合征和頸椎病的認識不夠，缺乏仔細的體檢。頸椎病所致的上肢麻痛表現(xiàn)為根性痛，是由于某一個或數(shù)個神經(jīng)根受壓引起，麻木、疼痛的范圍可在腕部以上，臂叢牽拉試驗和椎間孔側(cè)曲擠壓試驗常陽性，頸部常表現(xiàn)出一定程度的癥狀和體征，這些臨床表現(xiàn)與腕管綜合征截然不同。腕管綜合征則表現(xiàn)為神經(jīng)干性癥狀和體征，腕部以上的癥狀不明顯，Tinel征和屈腕試驗常陽性，癥狀上以正中神經(jīng)放射區(qū)為主出現(xiàn)的麻木、疼痛為特點。③過分依賴影像學(xué)檢查。該患者年過五旬，頸椎往往出現(xiàn)退行性變，當(dāng)頸椎平片示頸椎骨質(zhì)增生，甚至CT報告示頸椎間盤向后突出時，容易導(dǎo)致診斷為頸椎病，而不去考慮相關(guān)疾病的鑒別診斷。④按照頸椎病的診斷治療后，無明顯好轉(zhuǎn)，卻沒有及時行肌電圖、MRI等檢查，以進一步明確病因，而待到3個月后出現(xiàn)大魚際肌輕度萎縮時，才進行肌電圖檢查，延誤了病情。

該病例的診治告誡我們，頸椎病雖然是臨床上多發(fā)病，但也不能以慣性思維凡遇到病人訴手麻、頸部不適就考慮是頸椎病，隨意開出X線、CT等檢查，過分依賴影像學(xué)診斷結(jié)果，忽略對病史的詳細采集，疏于進行仔細的體格檢查。其實腕管綜合征的診斷并不難，可以按照以下思路：手部麻木→夜間麻醒史或騎自行車手麻木→疑是腕管綜合征→屈腕試驗或腕部Tinel征陽性（以前者為主）→診斷腕管綜合征→肌電圖檢查明確診斷［2］。總之，臨床上只有綜合分析病情，才能避免誤診漏診。

［1］馬勇.中醫(yī)筋傷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：129.

［2］馬俊嶺，郭海英，陽曉東，等.腕管綜合征誤診為頸椎病原因分析［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（13）：72－73.