曲義坤 程卓鑫 焦成斌 張英海 (佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，黑龍江 佳木斯 154002)

胰島素瘤約占胰島細(xì)胞瘤的70% ～80%，年發(fā)病率約為(1～4)/100萬(wàn)〔1〕。胰島素瘤所表現(xiàn)出的臨床癥狀主要是胰島素合成和分泌過多，進(jìn)而引起低血糖表現(xiàn)，常常反復(fù)間斷發(fā)作。有的病人伴有不同程度智力及神經(jīng)癥狀，很容易被誤認(rèn)為癲癇及精神病。本文回顧性分析胰島素瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年10月至2011年10月期間收治的25例胰島素瘤患者，男18例，女7例;年齡21～72歲，平均45.6歲。良性胰島素瘤23例，惡性胰島素瘤2例。腫瘤位于胰頭12例，胰體4例，胰尾9例。腫瘤直徑1.5～3 cm。入院時(shí)有典型Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)的有24例。6例臨床主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)作性頭暈，四肢抽搐、意識(shí)障礙，口吐白沫等癲癇樣表現(xiàn);25例均有不同程度低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥為主要表現(xiàn)的癥候群。10例患者體重有明顯增加。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 25例患者清晨空腹血糖均＜2.75 mmol/L，平均1.69 mmol/L，最低0.2 mmol/L?？崭寡逡葝u素放射免疫測(cè)定(IRI)均 ＞ 25 μU/ml，范圍 31～172 μU/ml，平均(56 ±6.9)μU/ml。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前定位檢查行經(jīng)腹B超、術(shù)前超聲造影(CEUS)、CT檢查。

1.4 治療方法 25例患者均行手術(shù)治療:行單純腫瘤摘除術(shù)18例，局部切除術(shù)3例，胰體尾部切除術(shù)2例，胰十二指腸切除術(shù)2例。

1.5 結(jié)果 術(shù)前經(jīng)腹B超、CEUS及CT術(shù)中B超診斷的陽(yáng)性率分別為46.2%(11/25)，61.5%(15/25)和69.6%(16/23)，100%(25/25)。其中行Whipple術(shù)2例，腫瘤切除術(shù)18例，局部性切除術(shù)3例，胰體尾切除2例。術(shù)后血糖均恢復(fù)正常水平。有1例發(fā)生胰瘺并發(fā)癥。經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)、抑酶等保守治療痊愈。25例患者均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間9個(gè)月～9年，平均5.2年。其中2例合并惡性胰島素瘤患者分別于術(shù)后9個(gè)月和11個(gè)月因腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移死亡;20例行單純腫瘤摘除術(shù)患者隨訪2.5～9年，平均5.5年，患者生活質(zhì)量良好。

2 討論

胰島素瘤可發(fā)生于任何年齡，男女比為1.4∶1～2.1∶1，良性居多，惡變率占10% ～15%〔2〕，胰島素瘤是含有胰島β細(xì)胞為主的一種不常見的內(nèi)分泌腫瘤，根據(jù)功能將其分為功能性胰島細(xì)胞瘤和非功能性胰島細(xì)胞瘤，目前查明的功能性胰島細(xì)胞瘤有10余種，包括胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤、胃泌素瘤、胰島細(xì)胞瘤等。由于胰島素分泌水平增高，血清中血糖相對(duì)降低，易引起低血糖為主要表現(xiàn)的癥候群，如大汗、心慌、發(fā)抖、面色蒼白、饑餓感等。有的病人表現(xiàn)為智力低下，抽搐，睡覺時(shí)打鼾，體重明顯增加，舉止怪異，體質(zhì)明顯下降，常常被誤診為腦血管病、精神病、癲癇、癔癥等。但是定性診斷的依據(jù)仍然是Whipple三聯(lián)征，尤其在空腹或低血糖發(fā)作時(shí)周圍靜脈血胰島素仍高于正常，IRI/G＞0.3更能明確診斷。

有研究認(rèn)為一旦胰島素瘤被定性診斷即無(wú)需進(jìn)行術(shù)前的腫瘤定位〔3，4〕，但術(shù)前能夠確定瘤體的位置、數(shù)目、大小，有助于制訂治療方案，避免盲目手術(shù)及縮短術(shù)中探查時(shí)間，目前定位診斷檢查一般可分為非侵入性檢查和侵入性檢查兩大類。前者包括 B超、CT、MRI、EUS等;后者包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、PTPC等。胰島素瘤在腹部彩超檢查時(shí)往往表現(xiàn)為低回聲。但因胰腺位于后腹膜，往往胰島素瘤體積較小，并且受飽食、肥胖、胃腸氣體、B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及水平的影響，導(dǎo)致彩超檢查定位困難且準(zhǔn)確率偏低，但由于其方便、安全、價(jià)廉等特點(diǎn)，仍然被看做術(shù)前檢查的最常用方法。目前對(duì)定位準(zhǔn)確性國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道不一〔5，6〕，CT檢查典型胰島素瘤表現(xiàn)為均勻等密度回聲，增強(qiáng)中動(dòng)脈期呈均勻高密度回聲。CT常規(guī)平掃時(shí)檢出率較低，因?yàn)橐葝u素瘤體積多較小，臨床確診時(shí)常在2 cm以下，如不采用三維容積觀察方法則極易與胰周血管斷面混淆或因部分容積效應(yīng)造成漏診或誤診。單層螺旋CT的敏感度為63.3%(19/30)，圖像層厚2.5 ～5 mm〔7〕，64 層螺旋 CT 敏感度提高到了84.2%，圖像層厚為3.75 mm〔8〕，所以目前術(shù)前影像學(xué)定位作用價(jià)值不高。而IOUS聯(lián)合術(shù)中觸診具有較高的敏感性，建議不要過多追求過多的術(shù)前定位檢查，彩超可作為常規(guī)初篩手段。多層CT尤其是增強(qiáng)CT的應(yīng)用，使胰島素瘤檢查的陽(yáng)性率有所提高，特別是近年來(lái)256層螺旋CT的應(yīng)用、胰腺超薄掃描、三維影像和早期灌注等技術(shù)明顯提高了胰島素瘤的定位診斷水平，并能清楚顯現(xiàn)瘤體與血管和主胰管的關(guān)系，被作為術(shù)前定位診斷首選方法。另外，術(shù)中觸診與IOUS聯(lián)合應(yīng)用、術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)是胰島素瘤手術(shù)不可或缺的。

目前治療胰島素瘤金標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)，具體術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)瘤體的大小、位置和與周圍血管及主胰管的關(guān)系來(lái)確定，單發(fā)、瘤體小(直徑＜2 cm)胰島素瘤宜采取腫瘤切除術(shù)，位于腫瘤位置較深，難以摘除應(yīng)將腫瘤加部分胰腺組織切除術(shù)，避免胰漏及出血;瘤體相對(duì)較大，并且多發(fā)的腫瘤可考慮行胰體尾切除術(shù);對(duì)于巨大腫瘤或惡性的應(yīng)該行胰十二指腸切除術(shù)。近年來(lái)興起了腹腔鏡下微創(chuàng)胰島素瘤切除術(shù)、其利用超聲刀和電凝鉤等器械進(jìn)行分離，術(shù)后并發(fā)胰腺炎和胰瘺的發(fā)生率明顯降低，且具有恢復(fù)快，創(chuàng)傷小和美觀的優(yōu)點(diǎn)。但是要求精確的術(shù)前定位和精湛的腔鏡技術(shù)，推行起來(lái)有一定難度。

總之，胰島素瘤易誤診，應(yīng)加強(qiáng)胰島素瘤知識(shí)的宣傳及培訓(xùn)。遇到典型Whipple三聯(lián)征患者時(shí)應(yīng)行查血糖、胰島素、C肽檢測(cè)及相關(guān)影像學(xué)檢查。治療上以手術(shù)切除為首選方案，術(shù)中動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，觸診及IOUS聯(lián)用，建議觸診和IOUS的聯(lián)合應(yīng)用。

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