Leon Piterman，F(xiàn)iona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

1 案例的序幕

醫(yī)生也是人。醫(yī)生與生活在社會中的其他人一樣，也會患上各種千奇百怪的軀體疾病和心理疾病。不過，醫(yī)生生病與其他人生病會有一些不同的地方。醫(yī)生在給病人提供服務的時候，具有職業(yè)服務上的特權和影響力；大多數(shù)病人在醫(yī)生面前是脆弱的，是需要醫(yī)生幫助的。然而，醫(yī)生的職業(yè)特點和權利也往往使醫(yī)生自己暴露在自我診斷和自我治療的危險之中。醫(yī)生的一個標志性行為是，當醫(yī)生自己患有軀體和心理問題的時候，會表現(xiàn)出“否認”的態(tài)度。醫(yī)生否認自己有病的現(xiàn)象在醫(yī)生患嚴重心理問題時表現(xiàn)得尤其明顯，醫(yī)生對自己明顯的心理問題(如嚴重抑郁或精神病)的癥狀缺乏洞察能力。這樣，不僅醫(yī)生自己面臨嚴重的心理疾病危險，由于醫(yī)生在心理上存在嚴重損傷，還會給社會上的人群帶來嚴重的危險。因此，必須建立保護性法律措施來確?；加行睦砗?或)軀體疾病的醫(yī)生遠離公眾。這些法律措施可因國家和省份而有所不同。

與其他職業(yè)人群相比較，醫(yī)生具有更高的抑郁風險。與社會和經(jīng)濟地位相似的其他職業(yè)和社會階層的人群相比，醫(yī)生的自殺率幾乎是其他職業(yè)人群的兩倍。當醫(yī)生自己面臨疼痛或睡眠障礙的時候，他們更容易獲得藥物，更傾向于自我用藥，這樣無疑增加了醫(yī)生的風險。此外，遺憾的是，有很個別的醫(yī)生會有犯罪行為，比如對脆弱的病人施行性侵犯、給病人開違禁和成癮的藥物。心理或軀體受損的醫(yī)生會因為其判斷能力差而做出各種違反職業(yè)操守的行為，或給病人強加更多的痛苦。最近在澳大利亞發(fā)生的一件事是一位醫(yī)生因執(zhí)業(yè)能力問題被判定犯過失殺人罪，目前這個醫(yī)生的案子處于法庭上訴階段。另外一個令人心碎的案例是一位麻醉師有長期的藥物成癮史，他因讓55位流產(chǎn)手術婦女感染丙型肝炎而被裁定有罪(本案例截稿時得知，該醫(yī)生被判入獄14年)。

澳大利亞的法律要求所有的醫(yī)生(有些州包括醫(yī)學生)必須在澳大利亞衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者注冊委員會(AHPRA)注冊。如果醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)因為軀體或心理疾病而“受損”的話，該委員會將限制或暫停該執(zhí)業(yè)者的注冊。該委員會還可以要求執(zhí)業(yè)者接受管控下的醫(yī)學治療。在維多利亞州，注冊委員會還成立了維多利亞州醫(yī)生健康項目(VDHP)，負責監(jiān)督對“受損醫(yī)生”的醫(yī)學管理，幫助他們恢復健康和重返工作崗位。每年有超過100位醫(yī)生被轉到醫(yī)生健康項目。醫(yī)生的同事以及社會的任何成員(主要是病人)都可以向醫(yī)學委員會舉報某醫(yī)生“受損”。舉報受損醫(yī)生的同事受到法律的保護，即法庭不能向舉報者發(fā)出傳票。

2 案例分析

本杰明是一位45歲的全科醫(yī)生，在全科醫(yī)學聯(lián)合診所工作15年了。這個診所一共有5位全科醫(yī)生，你也是這個診所的全科醫(yī)生。這個診所還有2位全科護士，3位輔助衛(wèi)生專業(yè)人員。

本杰明醫(yī)生以前看上去挺正常的。大約在12個月前，本杰明醫(yī)生遭遇了一場車禍。車禍中他受了傷，雖然傷的不重，不過自從那時起就一直脖子疼。車禍發(fā)生后警察到了現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)他的血液酒精濃度為0.14，約是法律規(guī)定上限(0.05)的3倍。警察暫時吊銷了他的駕駛執(zhí)照6個月，他只能叫出租汽車上下班或去醫(yī)院。

自從那次交通事故以后，本杰明醫(yī)生每天上班都遲到，而且總對護士和病人發(fā)脾氣，護士和有些病人對他的行為提出了抱怨和投訴。別人還注意到他在開會和看病的時候經(jīng)常是昏昏沉沉的。

本杰明醫(yī)生已經(jīng)結婚，有3個孩子。你今年55歲，是這家診所的高級合伙人。你一直認為本杰明醫(yī)生有個很好的家庭，認為他和家人的關系很不錯。但是有一天你接到了他妻子打來的電話，電話里她說對本杰明醫(yī)生的情況非常擔心。他經(jīng)?；丶液芡恚疑砩峡偸菐е茪?。有好幾次他根本不回家，說在其他的州參加研討會。他妻子懷疑本杰明醫(yī)生和診所的一個護士“好上了”，而且她也聽到傳言說那個護士“不靠譜”。本杰明醫(yī)生的妻子讓你不要跟別人講電話里說的事情。

3 提問

3.1 本杰明醫(yī)生的行為變化可能是什么原因造成的？

3.2 在這種情況下，你的責任是什么？

3.3 你會怎樣做出及時的應對措施？

3.4 他要是拒絕治療，你應該怎么辦？

4 解答

4.1 本杰明醫(yī)生行為變化的原因 有很多可能的原因造成了本杰明醫(yī)生的行為變化：(1)他酒后駕車發(fā)生交通事故，提示他在車禍前就存在問題。他可能有飲酒問題，甚至可能是個酒鬼，只不過診所同事以前可能沒有發(fā)現(xiàn)他的飲酒問題。他現(xiàn)在在診所的行為表現(xiàn)以及他妻子在電話里提供的信息，提示他可能有酗酒問題。(2)酒精濫用往往與其他問題或障礙有關，或者是其他問題和障礙的繼發(fā)問題。比較常見的原發(fā)問題和障礙包括焦慮和抑郁、人際關系困難、經(jīng)濟上的問題、長期心理壓力，或者是“職業(yè)倦怠”。他可能長期患有輕度或中度的抑郁，他自己沒有認識到，別人也沒有察覺出來。他可能存在與職業(yè)倦怠有關的心理壓力。如果沒有認識到自己患抑郁，或者沒有針對抑郁采取措施，各種潛在的沉淀因素通常會造成有害的結果。(3)本杰明醫(yī)生的頸部在車禍中受傷，并有疼痛。這可能導致他的抑郁，并可能采用“自我開藥”的方式來緩解疼痛和情緒問題。他可能采用口服阿片類鎮(zhèn)痛劑的方式，而這類藥物具有高度的依賴性。在另外的一些案例中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給自己熟悉的病人開杜冷丁或嗎啡注射劑，而實際上是醫(yī)生讓病人把這些藥拿回來自己用。因此對本杰明醫(yī)生的案例，應該考慮他是否有阿片類鎮(zhèn)痛劑依賴或其他藥物依賴，如苯二氮類藥物。

4.2 你的責任是什么 (1)你對你的同事本杰明醫(yī)生、對診所的工作人員，特別是對全科醫(yī)學診所的病人負有責任。你還有為本杰明醫(yī)生的妻子保守秘密的責任。(2)你可能需要尋求可信賴的同事、醫(yī)生保護機構、醫(yī)學保險機構、衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者委員會方面的建議，從而保證你慎重地應對發(fā)生的問題，而且不損害本杰明醫(yī)生的利益、他的個人幸福和職業(yè)前程。

4.3 及時的應對措施 在尋求和獲得建議的基礎上，你應該找本杰明醫(yī)生談談，而且最好請另外一位同事一起來談。你應該告訴本杰明醫(yī)生，你很擔心他的健康，而且告訴他你一直在關心他，在考慮他是否想要得到幫助，是否現(xiàn)在就想尋求幫助。你還應該告訴他，鑒于診所的病人已經(jīng)有投訴，你有責任保護病人的利益?？紤]到本杰明醫(yī)生的生病情況，可能他需要請帶薪病假，同時對疾病進行治療。如果本杰明醫(yī)生有自己的全科醫(yī)生，應該鼓勵他去找自己的全科醫(yī)生看病。你還可以建議本杰明醫(yī)生去醫(yī)生健康項目作為自愿病人接受治療[1]。你應該告訴本杰明醫(yī)生，其實就像社會中的普通人一樣，每個全科醫(yī)生也應該有自己的全科醫(yī)生[2]。醫(yī)生的醫(yī)生是值得托付和信賴的，他們會正直地和保密地管理醫(yī)生的健康問題。

4.4 如果本杰明拒絕你的建議 如果本杰明醫(yī)生拒絕接受你的建議和幫助，你可能的確是有心無力。不過，你可以向衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者委員會報告。雖然向委員會報告你同事的問題是一件很困難和痛苦的事情，不過為了本杰明醫(yī)生的長期利益，為了你的全科醫(yī)學診所，你還是應該這樣做。

5 案例的進一步發(fā)展

你是這個診所的高級合伙人，所以全科診所的護士找到你，說她們再也無法忍受跟接診員海倫一起工作了。她們說，海倫跟“那個煩人的全科醫(yī)生”有私情，他們兩個年齡相差20歲。護士說海倫總是上班遲到，不按照診所經(jīng)理的要求去做，而且對病人很粗魯。護士說海倫的這些行為變化大概有3個月了。護士們注意到了海倫與本杰明醫(yī)生的關系，親眼看見他們兩個在治療室里擁抱。護士認為海倫的不正常行為與她和本杰明醫(yī)生的關系有關。護士希望把海倫開除。

6 進一步的提問

作為這個診所的高級合伙人，你的做法是什么？

7 對進一步提問的解答

對接診員海倫的工作表現(xiàn)要按照這個工作崗位本身的要求來評價，這是涉及勞資關系或人力資源方面的問題。你診所的護士提出的指控是需要進一步調(diào)查核實的。即便是證實確有其事，在澳大利亞未經(jīng)正當程序，是不能隨便解雇員工的。

這需要安排海倫與診所經(jīng)理之間的一次談話，分析海倫工作績效下降的原因，并給海倫一個警示，即如果她在規(guī)定的時間內(nèi)沒有改進工作績效，并無視進一步的警示的話，她將會被解雇。這些談話的內(nèi)容要用文字記錄下來，并征得海倫的同意。跟你投訴的護士也應該知道這次談話的內(nèi)容。

8 案例的持續(xù)發(fā)展

本杰明醫(yī)生答應去找另外一個當?shù)氐娜漆t(yī)生，讓那個醫(yī)生來解決他的醫(yī)療需要。本杰明醫(yī)生說診所護士對他和海倫的做法是“低級下流的”，他對此感到很憤怒。他說自己和海倫是受到傷害的，他說那些護士實際上是出于嫉妒，因為一個接診員能跟一位醫(yī)生“好上”，護士會吃醋。本杰明醫(yī)生威脅說，如果海倫被解雇的話，他也要離開這個診所。

9 再次提問

9.1 你對本杰明醫(yī)生威脅說離開這個診所有什么擔心？

9.2 你會采取什么方法？

10 對再次提問的解答

10.1 你的擔心 你一直擔心本杰明醫(yī)生的健康和幸福。他與海倫的關系可能會對他的家庭造成不好的影響。我們已經(jīng)知道，醫(yī)生的自殺率比其他專業(yè)人員高出兩倍[3]，如果再加上心理壓力、酒精濫用、潛在的抑郁等因素，本杰明醫(yī)生目前處于高危險的狀態(tài)。

你還擔心本杰明醫(yī)生的病人，以及他提供醫(yī)療服務的質(zhì)量，因為他處于高度的心理壓力之中。如果本杰明醫(yī)生和海倫一起離開這個診所，那么從全科診所這個組織的角度上看也許是個好事，因為這樣可以在某種程度上減少他們給全科服務帶來的損害。不過，本杰明醫(yī)生在這家診所有很多固定的病人，這些病人與他有很長時間的醫(yī)患關系，所以如果他離開的話，病人會很失望，而且也會很好奇。

10.2 你要采取的方法 診所需要實施一個應急計劃，希望本杰明醫(yī)生以“優(yōu)雅的”方式離開診所，至少不會讓病人受到太大影響。診所必須要告知病人“本杰明醫(yī)生由于個人原因，決定離開這家診所，去其他地方行醫(yī)”。診所與本杰明醫(yī)生的服務合同中可能有這樣一個條款：不允許在距離本診所5公里半徑范圍內(nèi)開設診所。不過這個條款的限制性并不強，不能強制本杰明醫(yī)生必須這樣做。因此，本杰明醫(yī)生的病人需要由本診所的其他全科醫(yī)生提供服務，并需要聘用新的全科醫(yī)生。再次強調(diào)的是，要讓病人知道本杰明醫(yī)生離開診所的情況的一個比較恰當?shù)姆椒ㄊ牵o所有的病人家里寄診所簡報，告訴病人和家庭診所發(fā)生的變化。

你嚴重地關切本杰明醫(yī)生的心理狀態(tài)，他的心理問題會嚴重地影響他的行醫(yī)能力。因此你應該決定把情況報告給衛(wèi)生執(zhí)業(yè)者注冊委員會。

11 案例的最終發(fā)展

海倫的工作表現(xiàn)持續(xù)下滑，最終的結果是她被解雇。本杰明醫(yī)生被激怒了，他向診所提交了辭職報告，決定4個星期后離開診所。診所與本杰明醫(yī)生達成了法律和財務上的協(xié)議。他離開了他的妻子和孩子，跟海倫一起搬到了另外一個州。后來傳回診所的消息是，本杰明醫(yī)生和海倫的關系在3個月后破裂了?，F(xiàn)在本杰明醫(yī)生在全國各地游蕩，在農(nóng)村做一些臨時性的工作。他與妻子和孩子的關系仍然很疏遠。

12 本案例的結束語

與“職業(yè)倦怠”有關的抑郁和心理壓力[4]是世界各地醫(yī)生中非常普遍存在的心理健康問題。中國的醫(yī)生存在同樣的問題[5-6]。醫(yī)生的心理問題可以有各種表象，比如酒精依賴、藥物依賴、家庭和婚姻解體。由于對問題的真正原因缺乏認識，他們往往把怒氣撒在同事、伴侶，甚至是患者身上。醫(yī)生“解決”這個問題的一種方法可能是尋求建立另外一個新的關系，試圖從困境中逃脫出來(比如本杰明醫(yī)生與年輕接診員的婚外情)，但是醫(yī)生的這類做法往往效果很差，不但新的關系是短命的，而且往往會導致更大的麻煩。在本杰明醫(yī)生的故事中，這一點表現(xiàn)得非常明顯。

1 Warhaft N.The Victorian doctors′ health program:The first 3 years[J].Medical Journal of Australia,2004,181(7):376-379.

2 Rogers T.Barriers to the doctor as patient role.A critical construct[J].Aust Fam Physician,1998,27(11):1009-1113.

3 Carpenter L,Swerdlow A,Fear N.Mortality of doctors in different specialties:Findings from a cohort of 20 000 NHS consultants[J].Jnl of Occup and Environ Med,1997,54(6):388-395.

4 Kirwan M,Armstrong D.Investigation of burnout in a sample of British General Practitioners[J].BJGP,1995,45(394):259-260.

5 Zhou Hongwei.Mental health status of Chinese hospital doctors:A prevalence study using SCL-90 in three tertiary hospitals[J].Contemporary Medicine,2010,10(1):7-8.

6 Zhang Wenshun,Qiu Yousheng,Duan Weidong,et al.A study of mental health of community physicians in Shenzhen[J].Med Jnl of Chinese People′s Health,2010,22(13):1718-1719.