陳 莉 張玉萍 孔令苓 汪 霞

（四川省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)病區(qū)，四川 成都 610041）

循證護(hù)理在中心靜脈置管外露部分破損的運(yùn)用

陳 莉 張玉萍 孔令苓 汪 霞

（四川省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)病區(qū)，四川 成都 610041）

循證護(hù)理；中心靜脈置管；破損

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是護(hù)理人員運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的 研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員本身的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出患者個(gè)體需要的完整的護(hù)理方案[1]。中心靜脈置管，因其操作簡單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長等特點(diǎn)而被廣泛運(yùn)用于腫瘤患者?？梢员苊饣熕幬飳ν庵莒o脈的損傷和局部組織的刺激，從而保護(hù)外周靜脈，減少局部不良反應(yīng)，保證化療全過程的順利進(jìn)行。減少中心靜脈置管后的并發(fā)癥是目前臨床護(hù)理關(guān)注的熱點(diǎn)。其中導(dǎo)管體外部分破損是較為少見而有嚴(yán)重的并發(fā)癥，它直接造成患者的經(jīng)濟(jì)損失和心理負(fù)擔(dān)，甚至耽誤患者的治療，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。2009年10月至2011年9月我科對343例中心靜脈置管患者在預(yù)防導(dǎo)管體外部分破損方面實(shí)施循證護(hù)理，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年10月至2011年9月在我科住院患者行中心靜脈置管343例。置管原因：用于化療、輸注華蟾素等中藥刺激性藥物、腸外營養(yǎng)等用途。其中男262例，女81例，年齡20～82歲。貴要靜脈433例，肘正中靜脈179例，頭靜脈60例，頸內(nèi)靜脈178例，股靜脈32例，使用美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，巴德PICC導(dǎo)管，德國貝朗CVC導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管保留時(shí)間10d～240d。用美國3M公司生產(chǎn)的3M透明敷貼換藥，每周兩次。

1.2 方法

運(yùn)用循證思維方法對343例中心靜脈置管患者對導(dǎo)管體外部分破損進(jìn)行原因分析，提出問題，針對問題查閱相關(guān)資料制定護(hù)理措施。

2 循證護(hù)理

2.1 提出問題

中心靜脈置管在臨床運(yùn)用中出現(xiàn)體外部分破損，可能威脅患者生命，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如不采取有效措施會增加患者的痛苦，阻礙新技術(shù)的開展。

2.2 運(yùn)用循證方法尋找產(chǎn)生問題的原因

2.2.1 固定方法不當(dāng)

在粘貼無菌貼膜時(shí)，如果將貼膜繃于過緊進(jìn)行粘貼，會導(dǎo)致導(dǎo)管與皮膚問張力過大，導(dǎo)管處于緊繃狀態(tài)，患者在自然活動時(shí)導(dǎo)管會隨著肘部的彎曲而彎曲，久之易引起導(dǎo)管破損。固定時(shí)經(jīng)常使導(dǎo)管處于直角狀態(tài)或受擠壓，穿刺肢體過度活動，均是導(dǎo)致導(dǎo)管破裂的因素。吳紅娟[2]等對PICC置管的135例患者中的7例發(fā)生導(dǎo)管破損進(jìn)行分析，認(rèn)為導(dǎo)管固定方法不正確、暴力沖管所致。固定時(shí)經(jīng)常使導(dǎo)管處于直角狀態(tài)或受擠壓，穿刺肢體過度活動，均是導(dǎo)致導(dǎo)管破裂的因素。我科1例頸內(nèi)置管患者，帶管離院回病房換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)別針刺破導(dǎo)管引起破裂。

2.2.2 換藥及沖封管、注射方法不當(dāng)

在更換貼膜時(shí)，由于貼膜與導(dǎo)管之間不易分離，如果操之過急，使用暴力，強(qiáng)行揭開貼膜會使導(dǎo)管產(chǎn)生較大牽拉力，久之導(dǎo)致導(dǎo)管破損。導(dǎo)管欠通暢時(shí)強(qiáng)行注射、封管，都會對導(dǎo)管壁造成損壞。使用高壓注射器進(jìn)行推注時(shí)，使施加在管壁的壓力過大易導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。我科1例患者行CT檢查時(shí)，經(jīng)PICC置管高壓快速推注照影劑而導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂引起局部漏液。

2.2.3 導(dǎo)管的機(jī)械性損害

患者臥位座位不當(dāng)，易引起導(dǎo)管受擠壓變形甚至斷裂。靜脈痙攣，迷走神經(jīng)反應(yīng)可導(dǎo)致拔管不順，若暴力拔管，易導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。本組患者使用導(dǎo)管最長達(dá)240d，經(jīng)過多次沖封管及換藥，消毒液刺激及膠布的作用使導(dǎo)管老化，導(dǎo)管容易斷裂。巴德PICC是硅膠材質(zhì)，而連接器是不銹鋼材質(zhì)，硬與軟材料連接處在關(guān)節(jié)伸屈活動時(shí)，連接導(dǎo)管接頭較硬，容易摩擦導(dǎo)致破損。我科2例患者巴德導(dǎo)管均為接頭處導(dǎo)管破裂滲液。

2.3 用循證護(hù)理的原理評價(jià)證據(jù)

將收集到的相關(guān)資料和查閱到的資料進(jìn)行評審，通過評審獲得最佳研究證實(shí)，并結(jié)合以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體因素，制定出護(hù)理計(jì)劃。

2.4 運(yùn)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐

將最佳實(shí)證與臨床專業(yè)知識和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合 將適合患者的護(hù)理計(jì)劃用于患者。

2.4.1 選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?/p>

正確的固定應(yīng)采取無張力性粘貼，即囑患者穿刺側(cè)肢體處于自然放松狀態(tài)，將無菌貼膜與保護(hù)膜分離后，將貼膜自然平整放于穿刺處皮膚及導(dǎo)管上，再以穿刺點(diǎn)為中心向周圍逐漸將貼膜抹平即可。如遇皮膚松馳的患者，采取“高舉平抬”法固定，即當(dāng)貼膜貼至導(dǎo)管與連接器處時(shí)，邊貼貼膜邊將接頭輕微上抬，當(dāng)貼膜完全敷蓋后再在導(dǎo)管與連接器上方向上輕捏貼膜與連接器，使貼膜、導(dǎo)管與連接器及皮膚三層間處于完全無張力的自然狀態(tài)，同時(shí)也便于患者活動。導(dǎo)管固定應(yīng)有一個(gè)小的弧形，但不能過長，重復(fù)彎折，別針應(yīng)由包裹肝素帽的紗布內(nèi)層穿像紗布外，，并要求病員不要隨意取下別針，以避免誤傷導(dǎo)管。

2.4.2 采取正確的換藥及沖封管方法

當(dāng)貼膜難以分離時(shí)可用生理鹽水充分濕潤貼膜及皮膚，使兩者之間自然松馳后方可揭開貼膜，減少對導(dǎo)管的刺激。中心靜脈置管嚴(yán)格按照A—C—L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù)。禁止通過中心靜脈置管注入CT顯影劑，或使用10 ml以下的注射器進(jìn)行操作，如遇注射阻力時(shí)應(yīng)積極查找原因，切忌強(qiáng)行注射，應(yīng)采取正確的方法，三通管負(fù)壓溶栓治療，禁止取下肝素帽后反折導(dǎo)管推注藥物，防止導(dǎo)管破損。

2.4.3 預(yù)防導(dǎo)管的機(jī)械性損害

置管后向患者講解保護(hù)導(dǎo)管的重要性，如置管在右側(cè)，應(yīng)盡量避免過度右側(cè)臥位，股靜脈穿管坐位時(shí)應(yīng)防角度過小，以免導(dǎo)管受壓，折損等。拔管時(shí)如遇靜脈痙攣，應(yīng)安慰患者，使患者放松，熱敷上臂15～20min，癥狀緩解后，沿血管走向緩緩拔出[3]。行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)可采用刺激性小的消毒液，我科采用2%碘伏和0.1%氯以定消毒，并注意消毒液盡量不接觸導(dǎo)管。PICC置管盡量選擇肘上穿刺。體外導(dǎo)管擺放的部位應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肌肉群，以PICC管活動范圍最小為適宜。另外，導(dǎo)管與連接器擺放形狀如果成角時(shí)，導(dǎo)管會隨著肢體的活動形成一種切割力，久之也會損傷導(dǎo)管。因此，應(yīng)將導(dǎo)管擺放成半弧形。固定及擺放導(dǎo)管時(shí)，患者肢體應(yīng)置于自然位置，貼無菌貼膜前可讓患者自然屈肘檢查連接處有無折曲，無折曲方可固定。

循證護(hù)理是將科學(xué)、經(jīng)驗(yàn)、患者三者有效的結(jié)合起來，既克服了書本的教條主義，又避免了臨床的經(jīng)驗(yàn)主義，作為一種理想的實(shí)踐活動，將它運(yùn)用于中心靜脈置管外露部分破損中，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管使用的時(shí)間，保障患者的安全，最大限度的地滿足患者及家屬的需求。同時(shí)護(hù)士通過尋找問題依據(jù)，查閱大量專業(yè)相關(guān)資料也培養(yǎng)護(hù)士的評判性思維，提過解決問題的能力及工作效率。

[1]李 小 寒 .循 證 護(hù) 理 資 源 的 獲 取 方 法 等 [J].中 華 護(hù) 理 雜 志 ,2003, 38(1):65-68.

[2]熊恒玉,徐永瓊.PICC導(dǎo)管外露部分破損的原因分析與預(yù)防[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(12):68-69.

[3]吉承 玲,寧小 莉.血液 病患者使 用PICC導(dǎo)管護(hù)理 風(fēng)險(xiǎn) 的 識 別與防范[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(12):11-12.

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