趙芳芳 徐 敏 王平平 高 利

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

腦出血發(fā)病率大約占腦血管病的10％～15％，隨著影像學(xué)的發(fā)展，更加細微的出血亦可能被檢測到，這意味著本病的發(fā)生率可能會隨著人口的增長而增長［1］。統(tǒng)計分析表明，我國高血壓腦出血約占全部腦出血的50％。30 d內(nèi)死亡率在35％～52％，只有20％在6個月時會有較好預(yù)后［2］，由此不難看出，其危害比缺血性腦血管病嚴重得多。高血壓腦出血后對腦組織的損害主要為血腫擴大引起的機械性壓迫及血腫釋放的毒性物質(zhì)致腦組織的繼發(fā)性損害。本文主要論述高血壓腦出血的治療，以便更好指導(dǎo)臨床及研究。

1 西醫(yī)內(nèi)科治療

1.1 降低顱內(nèi)壓 腦出血后腦水腫常在48 h達到高峰，并持續(xù)3～5 d或者更長時間。腦水腫使顱內(nèi)壓增高，并可致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。對于格拉斯哥昏迷評分少于8分的患者應(yīng)該進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，治療的目標是顱內(nèi)壓小于20 mmHg，腦灌注壓大于60 mmHg。有條件者應(yīng)同時監(jiān)測顱內(nèi)壓及腦灌注壓，盡管它的作用還沒有在臨床隨機試驗中證實［3］。在脫水劑使用方面，臨床上常選用甘露醇、甘油果糖、利尿劑、10％人血白蛋白等降低顱內(nèi)壓。但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持常規(guī)使用甘露醇、甘油果糖等脫水劑［4］。

1.2 血壓管理 高血壓腦出血急性期血壓變化及控制范圍目前國內(nèi)外學(xué)者尚無統(tǒng)一定論。但過高的血壓會導(dǎo)致再出血，使血腫及其周圍水腫擴大，加重病情已成共識。Anderson等［5］發(fā)現(xiàn)腦出血急性期降壓治療可延遲血腫擴大，而Adnan等［6］通過降低腦出血患者的收縮壓觀察血腫、血腫周圍水腫及患者3個月的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)降低血壓與腦出血血腫、水腫及患者預(yù)后無明顯關(guān)系。

對于腦出血后血壓的控制目標值目前也存在爭論。2007年美國中風(fēng)協(xié)會關(guān)于腦出血的血壓管理給出了 C級的證據(jù)，認為如果收縮壓（SBP）＞200 mmHg，平均動脈壓 （MAP）＞150 mmHg應(yīng)考慮積極降壓并密切監(jiān)測血壓變化。如果 SBP＞180 mmHg，MAP＞130 mmHg應(yīng)該在密切監(jiān)測顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上適度降壓，目標值可設(shè)在 160/90 mmHg，MAP110 mmHg［4］。在選用降壓藥上，應(yīng)避免應(yīng)用強降壓藥，防止因血壓下降過快引起腦低灌注。

1.3 止血劑使用 對于高血壓性腦出血而言，止血藥物在臨床經(jīng)歷了積極使用-不使用-適時少量使用等多個不同階段，但最終觀察表明，6-氨基己酸、氨甲苯酸等對高血壓性出血的作用不大。Mayer等［7］將841例腦出血患者分為3組，分別為發(fā)病4 h內(nèi)給予安慰劑組，每千克體質(zhì)量 20 μg、80 μg 的重組激活因子Ⅶ（rFⅦa）組，結(jié)果顯示與安慰劑組比較，重組激活因子Ⅶ為20 μg、80 μg 的組腦出血體積分別減小了 2.6 mL（95％CI，0.3 to-5.5；P=0.08）和 3.8 mL（95％CI，0.9 to-6.7；P=0.009），但是在臨床預(yù)后方面并無明顯差異。因此重組激活因子Ⅶ并不推薦常規(guī)使用。

1.4 并發(fā)癥防治 腦出血患者應(yīng)注意感染、中樞性高熱、癲癇、下肢深靜脈血栓、肺栓塞的防治。目前不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥。有研究顯示在腦出血患者中預(yù)防性地應(yīng)用苯妥英鈉會產(chǎn)生不良預(yù)后［8］。

1.5 一般治療 包括臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動；保持呼吸道通暢，對于格拉斯哥昏迷評分少于8分的患者應(yīng)該積極行氣管插管，避免誤吸；維持水電解質(zhì)平衡；調(diào)整血糖。高血糖已在動物實驗中證實對大腦有損害作用，故應(yīng)及時糾正。對于明顯躁動頭痛者可給予鎮(zhèn)靜劑。

1.6 其他治療 亞低溫治療可能有一定效果，可在臨床中適用。動物實驗證實鐵離子螯合劑可改善腦出血患者的臨床預(yù)后［9］。

2 中醫(yī)治療

腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是在氣血內(nèi)虛基礎(chǔ)上因勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主癥，并具有起病急、變化快的特點。根據(jù)《金匱要略》“中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟”的概念，臨床常分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。本病多發(fā)病急驟，重者起病即見神昏，直中臟腑。輕者僅表現(xiàn)為半身不遂等癥而無意識障礙。風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛是中風(fēng)病常見的證候要素，急性期多以風(fēng)、火、痰、瘀為主，恢復(fù)期和后遺癥期則演變?yōu)闅馓?、陰虛或兼有痰、瘀。對于本病的治療，以往均為辨證施治，近年來多根據(jù)唐容川 《血證論》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機，故凡血證，總以去瘀為要”理論以活血化瘀治療為主。但究竟施以活血化瘀還是散血逐瘀并無大規(guī)模臨床研究報道，對于活血化瘀藥用藥時間窗則更未形成共識。

2.1 活血化瘀 腦出血為血溢于脈道之外，瘀于髓竅，其出血體積越大，血瘀的程度則越重，瘀血不去則新血不生，且血溢于脈外還可因瘀生毒。根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會診斷標準，活血化瘀法應(yīng)成為治療腦出血主要治療手段。曹忠義等［10］對腦出血患者觀察研究發(fā)現(xiàn)，患者的紅細胞壓積、血黏度、纖維蛋白原均明顯高于正常值。唐宇平等11］研究發(fā)現(xiàn)大黃可以抑制腦出血大鼠AQP-4基因轉(zhuǎn)錄和翻譯，并使血腦屏障緊密連接破壞減少，星型膠質(zhì)細胞足突腫脹減輕，可明顯減輕腦水腫。還有研究發(fā)現(xiàn)，丹參可以改善腦出血患者的血管內(nèi)皮功能，減輕腦水腫及改善預(yù)后。體外實驗證明，水蛭素可抑制凝血酶介導(dǎo)的細胞凋亡［12］。另外，活血化瘀藥可以改善腦組織能量代謝，提高腦細胞對缺氧的耐受性；可促進吞噬細胞功能；促進代謝產(chǎn)物排除；使腦部血運充足；維持神經(jīng)元代謝。謝道珍等［13］用活血化瘀方-腦血疏治療急性期腦出血取得了較好的臨床效果。這些都為活血化瘀法提供了客觀依據(jù)。

2.2 活血化瘀藥時間窗的探討 以往常有人認為活血化瘀藥類似于西醫(yī)的抗凝藥，使用后再出血風(fēng)險加大。經(jīng)過多年的臨床實踐，目前大多學(xué)者認為急性腦出血早期應(yīng)用活血化瘀藥是安全的，不少研究表明腦出血后再出血與血壓的急劇波動、出血前已經(jīng)存在的凝血功能障礙等有關(guān)。近年來的研究已經(jīng)打破傳統(tǒng)觀點腦出血再出血的責任血管是原已破裂的血管，組織病理學(xué)證實再出血的責任血管多是病灶區(qū)及周圍被擠壓血管破裂［14］。對于活血化瘀藥用藥時間窗的界定，楊萬章等［15］認為腦出血24 h后若患者生命體征平穩(wěn)，無急性胃黏膜損傷等情況下可使用。曾有許多醫(yī)家對于以水蛭素為主要成分的活血化瘀藥的使用十分謹慎，但實驗證明了水蛭素作為凝血酶的抑制劑可對抗凝血酶所致的炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞、腦水腫等。大鼠實驗研究證實，使用凝血酶抑制劑阿加曲班3 d后可使腦水腫程度由44.6％降至14.3％［16］，在腦出血6 h內(nèi)給予阿加曲班可明顯減輕腦水腫引起的腦組織損傷，24 h后再使用作用不大［17］。眾所周知，腦出血早期有缺血改變的神經(jīng)元是可逆的，后期即不可逆，早期給予活血化瘀藥有助于因缺血導(dǎo)致的神經(jīng)元變性的可逆性恢復(fù)。綜上所述，活血化瘀藥在出血后24 h之內(nèi)使用具有很好的合理性。

3 外科治療

腦出血患者內(nèi)科保守治療不佳時可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。一般下列情況可考慮手術(shù)治療：（1）基底節(jié)區(qū)中等量的出血（殼核出血≥30 mL，丘腦出血≥15 mL）；（2）小腦出血≥10 mL，或合并明顯腦積水；（3）重癥腦室出血。但是不建議超早期手術(shù)治療，Morgenstern等［18］研究腦出血4 h內(nèi)即進行顱骨切除術(shù)，結(jié)果因40％的患者出現(xiàn)再出血而停止實驗。有Meta分析并沒發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)干預(yù)會降低腦出血患者的死亡率［19］，且一大型試驗也未證實72 h內(nèi)血腫清除術(shù)會使患者預(yù)后獲益［20］。腦室出血是高血壓腦出血中比較嚴重的一種類型，病死率與致殘率都很高。大部分患者會使用腦室外部引流，它可以更好控制顱內(nèi)壓及腦室出血體積。但隨著血凝塊的形成會使腦室外部引流變得無效。Morgan等［21通過外部引流管每8 h注入1.0 mg重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA），初步分析表明小劑量rtPA可促進腦室內(nèi)血塊溶解。

4 康復(fù)治療

高血壓腦出血患者康復(fù)治療的早期介入可明顯降低患者的致殘率，改善患者的日常生活能力。現(xiàn)代康復(fù)治療的方法有運動再學(xué)習(xí)，神經(jīng)發(fā)育促進技術(shù)，生物反饋療法，神經(jīng)肌肉電刺激，針灸療法，綜合康復(fù)療法等。研究表明早期康復(fù)治療能有效調(diào)動腦殘余細胞功能，使腦功能重建，降低患者殘疾率，進而改善患者生活質(zhì)量［22］。

5 結(jié)語

高血壓腦出血有較高的發(fā)病率、死亡率與致殘率。目前，對高血壓腦出血在治療和用藥方面還存在許多爭議，但盡快使腦血腫吸收，減輕腦水腫以減少其對腦組織的損傷，使受損的神經(jīng)元盡快恢復(fù)并防止再出血無疑仍是治療高血壓性腦出血的目標。研究表明血腫是一切繼發(fā)損害的根源，但是目前尚無針對血腫的積極性治療藥物。根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會診斷標準，活血化瘀法應(yīng)成為治療高血壓腦出血主要治療手段。目前許多大型腦出血的臨床試驗正在進行，但活血化瘀藥超早期使用的大規(guī)模臨床試驗是貧乏的，這也是今后需要重點研究的方向。

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