魏玉萍

（廣東省河源市人民醫(yī)院胸外科，廣東 河源 517000）

體外循環(huán)下小兒先天性心臟病手術(shù)的術(shù)后護理

魏玉萍

（廣東省河源市人民醫(yī)院胸外科，廣東 河源 517000）

目的總結(jié)小兒先天性心臟病術(shù)后的護理體會。方法加強循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護，維持血流動力學(xué)和循環(huán)穩(wěn)定；呼吸監(jiān)護系統(tǒng)要加強，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥；加強引流管、氧療護理，提高手術(shù)成功率。結(jié)果本組發(fā)生并發(fā)癥9例，主要原因肺部感染、肺不張、逸搏、二次插管，經(jīng)采取積極護理措施均痊愈出院。結(jié)論科學(xué)有效的術(shù)后護理是降低術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

小兒；先天性心臟病；體外循環(huán)；術(shù)后護理

先天性心臟病是小兒最常見的心臟病。通?？赏ㄟ^體外循環(huán)直視手術(shù)修補心臟缺損及對各類畸形的糾治，但往往此類患兒因年齡小、心肺發(fā)育差，加之呼吸道反復(fù)感染、嚴重的肺炎和肺動脈高壓[1]。現(xiàn)將我院近5年來收治的先天性心臟病患兒的術(shù)后護理情況做如下報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2008年2月至2012年10月收治的16例先天性心臟病患兒，男11例，女5例；平均年齡5.3歲；最小3歲，最大14歲；14例室間隔缺損(VSD)，2例房間隔缺損(ASD)。其中營養(yǎng)不良跟慢性心力衰竭各1例，10例呼吸道反復(fù)感染，2例通氣需呼吸機輔助。

1.2 手術(shù)方式

16例患兒均在低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行一期根治術(shù)。其中10例直接修補心臟缺損，6例補片修補。15～40min阻斷主動脈，40～120min體外循環(huán)。術(shù)后所有患兒住院時間均為9～18d。

2 術(shù)后監(jiān)護

2.1 循環(huán)系統(tǒng)加強監(jiān)護

所有患兒術(shù)后均采用監(jiān)護儀對中心靜脈壓(CVP)、動脈血壓、血氧飽和度(SpO2)等持續(xù)監(jiān)測各項參數(shù)，還有對血管活性藥物的合理應(yīng)用。

2.1.1 監(jiān)測動脈血壓

該方法是將導(dǎo)管直接置入動脈內(nèi)對動脈內(nèi)血壓進行測量，它對患者血壓變化監(jiān)測的既及時又準確，使治療與護理更加及時。測壓前將導(dǎo)管及三通開關(guān)固定，正確調(diào)試零點，用3～5mL/h肝素液 (生理鹽水250mL加肝素25mg)持續(xù)沖洗[2]。

2.1.2 CVP監(jiān)測

對體外循環(huán)術(shù)后的患兒需建立CVP監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定。監(jiān)測時，正確定位至關(guān)重要，上腔靜脈入右心房處是導(dǎo)管尖端位置，第4肋交界處與腋中線是零點位置。每60min做1次記錄，12h用100mL生理鹽水加入10mg肝素，靜脈注射2～3mL[3]，導(dǎo)管確保通暢。兒茶酚胺類藥物及膠體對術(shù)后血壓極不穩(wěn)定的患兒需加大劑量，維持循環(huán)者必須建立2條以上的深靜脈通路，為保證其通暢，回血要定時抽出。正性肌力藥物跟膠體液分別由兩路泵泵入[4]。

2.1.3 尿量觀察

尿量是體外循環(huán)中下腔靜脈有無阻塞以及組織灌注是否良好的一種敏感指標。所以，一般保留導(dǎo)尿管的時間為1～2d。術(shù)后出入液量和尿量記錄要細化到每小時。當(dāng)尿量為1～2mL/(kg·h)時，說明心、腎功能良好；如尿量＜0.5mL/(kg·h)[5]時，可能出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞，應(yīng)及時清理。利尿劑的應(yīng)用要根據(jù)動脈血壓和中心靜脈壓來確定。

2.1.4 血管活性藥物的應(yīng)用與護理

心臟直視手術(shù)患者，術(shù)后用血管活性藥物時必須安全、準確、有效。本組16例采用多巴胺微泵維持的患兒，效果較為滿意。

2.2 加強呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

2.2.1 氣管插管的護理

患兒在術(shù)后送到監(jiān)護室之后，護理人員必須檢查及固定氣管插管的位置，松緊要適宜。為防止患兒因躁動致使插管滑落，應(yīng)使用約束帶將患兒四肢約束。護理人員換班時一定要測量氣管插管距門齒或鼻尖的距離防止滑入或脫出。

2.2.2 呼吸機的應(yīng)用

呼吸機的具體參數(shù)根據(jù)患者的體質(zhì)量、年齡來設(shè)置。采用同步間歇指令通氣(SIMV)的呼吸模式，給予2～4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)呼氣末正壓通氣(PEEP)呼吸，潮氣量為8～12mL/kg，供氧濃度為45%以下，呼吸頻率16～20次/分鐘。呼吸機接好后，動脈血氣一定要注意觀察。如患兒屬合并重度肺動脈高壓，二氧化碳分壓(PaCO2)術(shù)后24h內(nèi)28～30mmHg，應(yīng)用5%碳酸氫鈉，維持血pH7.5～7.6[3]。

2.2.3 氣道的溫化和濕化

氣管插管后上呼吸道正常的功能消失，分泌物排出較為困難，此時也明顯削弱了呼吸道的抗感染能力，因此對氣道的溫化和濕化至關(guān)重要，一定要使吸入氣體的溫度保持在35～37℃。本組的加溫濕化采用的是850濕化器，效果較為理想。

2.2.4 加強胸部物理治療

為便于有效排出分泌物，使氣道暢通，我們要求對患兒每2h變換一次體位、叩背、氣管內(nèi)吸痰和電按摩。每次吸痰的時間為10～15s，動作要輕柔，同時對血壓、心率、SpO2和呼吸一定要嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常立即停止。

2.2.5 醫(yī)源性感染的預(yù)防

肺部感染主要是由于長時間應(yīng)用呼吸機、侵入性的吸痰操作等原因引起的[4]。本組為防止此類感染，嚴格按照各項規(guī)程操作，并且在管道的清洗和消毒上也做了進一步加強，濕化水及呼吸機管道每天必須更換1次。

2.2.6 降低氧耗量

由于患兒心臟功能較差，術(shù)后缺氧跟輕微的刺激都可能引起其心律的改變，為維持穩(wěn)定的循環(huán)，術(shù)后24h之內(nèi)應(yīng)盡量減少患兒翻動。每次吸痰的時間控制在15s以內(nèi)，吸痰前后給予3min純氧[6]。

2.2.7 拔管后的護理

患兒由于痰液黏稠，拔管后需要多次霧化吸痰，霧化結(jié)束后要及時協(xié)助患兒吸痰或咳嗽，為降低發(fā)生肺不張和再次插管的幾率盡量配合胸部物理療法。本組2例患兒采用該法效果較為理想。

2.3 加強引流管及氧療護理

2.3.1 引流管護理

本組采用固定心包、縱隔引流管，為確保其暢通需定時擠壓。同時，對引流液的顏色、量等要密切觀察。每小時不得超過2mL/kg[3]的引流量，引流量如果持續(xù)3h＞4mL/kg時，應(yīng)報告醫(yī)師做進一步的檢查，待確認病因后，及時補充血容量，具體情況根據(jù)引流量來決定，必要時考慮二次開胸止血。

2.3.2 氧療護理

要根據(jù)經(jīng)皮氧飽和度和分析血氣來判斷氧療效果，為避免長時間用氧損傷視神經(jīng)，氧濃度的調(diào)整一定要及時。同時，為防止氣道干燥，不易排出分泌物，在插管拔除后再用氧。

3 討 論

目前手術(shù)是治療先天性心臟病的主要方法。但由于小兒所有器官組織發(fā)育還未成熟，以及受體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷等的影響，術(shù)后不僅并發(fā)癥高，極有可能損傷各主要臟器功能。因此，嚴密觀察病情，早期合理使用血管活性藥物；加強呼吸系統(tǒng)監(jiān)護；加強引流管、氧療護理，可降低術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)的成功率也會大大提高。

[1] 李靜,匡鳳梧.6kg以下嬰兒室間隔缺損外科根治術(shù)的意義及圍術(shù)期處理[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(1):43.

[2] 杭燕南,金定煉.小兒重癥監(jiān)護治療手冊[M].上海;科學(xué)技術(shù)出版社,2005;12.

[3] 浦濤,肖韶玲.50例嬰幼兒先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后護理[J].護理研究,2007,21(8C);2205-2206.

[4] 諸紀華,楊淑娟.30例低體重危重先心病嬰兒的術(shù)后護理[J].中華護理雜志,2006,41(3);237-238.

[5] 龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導(dǎo)[M].北京;人民軍醫(yī)出版社,2005;277.

[6] 謝紅燕,彭英.低體重先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸道的護理[J].護理實踐與研究,2007,4(2);35-36.

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