王治勤 張淑平

（四平市第一人民醫(yī)院普外科，吉林 四平 136001）

老年膽石癥患者腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)護(hù)理

王治勤 張淑平

（四平市第一人民醫(yī)院普外科，吉林 四平 136001）

目的探討老年膽石癥患者腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)護(hù)理措施。方法選自2009年1月至2012年3月，64例老年膽石癥患者腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)護(hù)理措施，體會(huì)總結(jié)回顧。結(jié)果64例老年膽石癥患者，行腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)后，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，均痊愈出院，患者無中轉(zhuǎn)開腹，無合并癥加重。大出血、切口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論精心細(xì)致的護(hù)理措施，是行老年膽石癥腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)患者，手術(shù)順利、無并發(fā)癥及合并癥加重的關(guān)鍵。

老年人；膽石癥；腹腔鏡；膽管取石；護(hù)理

隨著生活質(zhì)量的提高，膽囊炎及膽石癥的發(fā)生率逐年上升，同時(shí)，由于我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老年化，老年人膽囊炎及膽石癥發(fā)生率日漸增加[1]。腹腔鏡膽囊切開取石術(shù)（LCBDE）具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前正成為治療膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。但由于老年人重要器官功能減退，常合并心、腦、肺等疾病，患者承受手術(shù)后的能力降低，術(shù)后并發(fā)癥較多。所以加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后護(hù)理，是老年人膽石癥患者，腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)順利完成，減少并發(fā)癥無合并癥加重，早日康復(fù)治愈出院的關(guān)鍵?，F(xiàn)將自2009年1月至2012年3月，64例老年膽石癥患者腹腔鏡膽管切開取石膽囊切除T引流術(shù)，護(hù)理措施回顧報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年1月至2012年3月，我科收治老年膽石癥患者64例。其中男28例，女36例，年齡60～76歲，平均68歲；病史3～22年，平均16年；合并冠心病16例；高血壓20例；慢性支氣管炎肺氣腫10例；糖尿病10例，其它疾病8例。64例患者均經(jīng)B超或CT診斷為膽石癥。

1.2 結(jié)果

64例患者均在腹腔鏡下行膽管切開取石和膽囊切除T管引流術(shù)。經(jīng)過護(hù)理，術(shù)后1d即可下床活動(dòng)及胃的功能恢復(fù)拔出胃管。術(shù)后1周行T管造影后帶管出院，6～8周后拔出T管。無術(shù)后并發(fā)癥和合并癥加重。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士護(hù)理質(zhì)量水平

由于腹腔鏡膽總管切開取石，是我科一項(xiàng)新開展的手術(shù)。所以必須加強(qiáng)護(hù)士理論知識(shí)學(xué)習(xí)。在科主任和護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，辦全科護(hù)士老年膽石癥腹腔鏡學(xué)習(xí)班。科主任和護(hù)士長(zhǎng)親自講課，講課內(nèi)容有什么是膽石癥；腹腔鏡、膽管取石過程及適應(yīng)癥；老年人生理特點(diǎn)和老年人合并癥及護(hù)理等。

2.1.2 術(shù)前健康教育路徑

①制定術(shù)前健康教育路徑：根據(jù)科主任和主管醫(yī)師預(yù)計(jì)的手術(shù)日期，由主管護(hù)師或當(dāng)班護(hù)士，對(duì)患者的健康教育需求首先進(jìn)行評(píng)估；以患者住院天數(shù)為橫軸，以健康教育內(nèi)容為縱軸，依據(jù)專科標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃健康教育的內(nèi)容制定健康教育路徑表。在應(yīng)用于臨床的過程中根據(jù)患者的需求不斷加以修改、補(bǔ)充、完善，最后由護(hù)理專家確定表格路徑。主管護(hù)師或當(dāng)班護(hù)士，在患者入院當(dāng)天將健康教育路徑表掛于患者床尾，并根據(jù)路徑為患者實(shí)施連續(xù)、動(dòng)態(tài)的有計(jì)劃的、的健康教育[3]。②術(shù)前健康教育路徑內(nèi)容：入院指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、特殊檢查指導(dǎo)、檢查結(jié)果指導(dǎo)、手術(shù)前1d指導(dǎo)、手術(shù)日晨指導(dǎo)等。

2.1.3 患者術(shù)前合并疾病護(hù)理

由于老年患者合并癥多，常常有心血管疾病、肝硬化、糖尿病、慢性肺氣腫等。這些合并癥可降低老年人機(jī)體抵抗力和耐受手術(shù)的能力[4]。因此，術(shù)前合并疾病必須認(rèn)真及時(shí)處理，使患者的身體狀態(tài)處于最佳狀態(tài)，能夠很好耐受麻醉和手術(shù)。遵醫(yī)囑，對(duì)高血壓患者應(yīng)選用合適的降壓藥（必要時(shí)可靜脈滴注硝酸甘油），監(jiān)測(cè)血壓，控制血壓為140/90mmhg左右。冠心病，心律失?；颊邞?yīng)給予加強(qiáng)心臟保護(hù)，改善心肌血供的藥物，監(jiān)測(cè)心電；糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，給予降糖口服藥或胰島素，將空腹血糖盡量維持在輕度升高狀態(tài)為宜（5.6～11.2mmol/L）肝功能損害者應(yīng)根據(jù)損害程度適當(dāng)使用保肝藥物。慢性支氣管炎，肺氣腫患者應(yīng)給予抗炎改善通氣功能，進(jìn)行肺功能鍛煉，鼓勵(lì)其正確咳嗽咳痰并指導(dǎo)增加肺活量的練習(xí)（如縮唇深呼吸）。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后健康教育路經(jīng)

在患者主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，由主管護(hù)師制定術(shù)后健康教育路徑。健康教育路徑內(nèi)容：術(shù)后全麻一般護(hù)理指導(dǎo)，臥位指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，預(yù)防切開感染指導(dǎo)，家屬膽道疾病健康教育指導(dǎo)，出院指導(dǎo)（帶T管出院者指導(dǎo)其學(xué)會(huì)自我護(hù)理，定期復(fù)查）。

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥及合并癥的護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理術(shù)后監(jiān)護(hù)是及時(shí)、早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥和意外情況的重要措施[5]。①出血，出血是術(shù)后早期觀察和護(hù)理的重點(diǎn)，是腹腔鏡術(shù)后后嚴(yán)重并發(fā)癥。給予無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)T、P、R、H，12h。密切觀察腹部有無腹膜刺激征和切開有無滲血，觀察引流管引流液量、顏色、形狀并做好記錄。②人工氣腹并發(fā)癥，肩背疼痛腹脹、皮下氣腫；高碳酸血癥：由于人工氣腹時(shí)腹壓升高使膈肌上移，潮氣量減少及二氧化碳物理溶解造成二氧化碳潴留引起的。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧3～6h均可以自行緩解，不需特殊處置[6]。③膽瘺，易發(fā)生術(shù)后24h內(nèi)，嚴(yán)密觀察腹腔引流管，有無膽汁、量，保持引流管通暢，14d拔出。④術(shù)前合并癥加重，加強(qiáng)血壓，心電、血糖監(jiān)測(cè)如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給藥治療；鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)，避免下肢靜脈血栓形成，尿潴留和尿路感染，增加肺活量；給患者多拍背幫助排除痰液，不易咳出者行超聲霧化治療可以預(yù)防肺部合并癥加重和并發(fā)癥。

2.2.3 T管護(hù)理

①妥善固定，保持通暢，不可超過腹部切口，如有堵塞，可用手由近端向遠(yuǎn)端擠壓。或用生理壓水緩慢沖洗，切勿用力推注。②觀察和記錄膽汁的量及性狀：膽汁為深綠或棕黃色，24h約為300～700mL。量過多或過少、顏色過淡稀薄或渾濁、有泥沙樣沉淀均不正常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予處理。③保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流袋。

3 討 論

由于我國(guó)人口的老齡化，生活質(zhì)量提高，老年膽石癥也不斷增加，腹腔鏡膽管取石膽囊切除T管引流術(shù)，是老年膽石癥手術(shù)最佳手術(shù)方式。它具有創(chuàng)傷小，時(shí)間短恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，但由于老年人機(jī)體能力降低合并癥多，所以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和手術(shù)時(shí)機(jī)是十分重要的。通過健康教育路徑和系統(tǒng)的觀察和護(hù)理，認(rèn)真及時(shí)處理合并癥，使患者的身體狀況處于最佳狀態(tài)，才能保證手術(shù)順利完成和防止并發(fā)癥發(fā)生。在護(hù)理過程中，要不斷學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身護(hù)理知識(shí)，才能提高護(hù)理質(zhì)量水平。

[1] 林衛(wèi)華.老年膽石癥的臨床特點(diǎn)及外科診療研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(18):32-33.

[2] 梁毅,薛振華.腹腔鏡膽總管切開取石在老年膽石癥患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(5):204-205.

[3] 劉羅薇,劉小軍,馮玲,等.表格式健康教育路徑在外科手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(3):229-230.

[4] 韓佳.手術(shù)治療老年人膽石癥108例的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2010, 32(4):447-448.

[5] 劉勤才.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防措施[J].肝膽外科雜志,2006,2(14):40-41.

[6] 蘇桃,黃影.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)前后的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2008,12(5):1145.

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