黃 英

（沈陽奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

偏癱患者運動功能恢復的影響因素

黃 英

（沈陽奉天醫(yī)院，遼寧 沈陽 110024）

腦卒中；康復；運動功能；影響因素；對比

近年來由于生活環(huán)境的改變，社會家庭壓力的增加，腦卒中患者也在逐年增長[1]。存活的腦卒中患者單癱、偏癱和語言障礙、認知功能障礙、吞咽困難等功能也在不斷的改善和治愈，他們的功能恢復不僅靠藥物治療，還要早期、科學、合理的進行康復訓練和早期心理疏導[2,3]。改善腦卒中患者運動功能障礙和對其心理干預是提高其生活質(zhì)量，使之回歸家庭或重返社會必要的工作，是醫(yī)學工作者在疾病治療期應(yīng)當關(guān)注的問題。

不同患者通過相同的康復方法，康復效果也不盡相同[4]。故此，腦卒中康復治療的影響因素值得探究。本文綜述了腦卒中早期康復治療對運動功能改善的作用及其影響運動功能恢復的一些客觀和社會因素。希望對患者及其家屬、康復醫(yī)療工作者有指導和借鑒的作用。

1 心理因素

因為腦卒中存在偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙，還伴發(fā)情感障礙——腦卒中后抑郁癥（PSD）。有條件的患者在康復早期應(yīng)做好系統(tǒng)心理疏導，特別是康復知識宣教，患者心理干預，促使患者和家屬樹立康復信念，使家屬協(xié)助醫(yī)師對患者進行健康的心理教育，為患者建立康復信心（如克服疼痛，戰(zhàn)勝疲勞）?？祻瓦^程中，不能只注重疾病對患者軀體結(jié)構(gòu)的影響，而應(yīng)當對患者心理反應(yīng)進行了解和掌握，對生命功能和生活質(zhì)量方面加以綜合考慮，并做出相應(yīng)的指導和處理。指導患者及家屬進行簡單的康復活動，改善患者的運動功能和提高日常生活自理能力。對于無條件進行正規(guī)專業(yè)康復治療和心理指導的人群，要做好家屬的指導工作，制定有效的，循序漸進的康復方法，讓家屬配合患者進行心理指導和康復治療；也要適當考慮發(fā)病前因素對患者的康復的影響，主要表現(xiàn)在軀體化、焦慮、抑郁、人際敏感等負性情緒方面的心理問題[5]；早期康復的安全性是每個患者和家屬都非常關(guān)心的問題。及時與患者及家屬溝通，做好患者的心理疏導，是必不可少的康復前工作，腦卒中的早期康復治療對患者功能的恢復有關(guān)鍵性意義，經(jīng)驗證實在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48h即可開始早期康復，是可行安全有效性

2 康復時機選擇

早期康復，一直沒有統(tǒng)一的認識，WHO推薦的康復訓練開始時間為生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展以后48h。也有人認為腦卒中發(fā)病后1個月內(nèi)開始康復為早期康復。我們臨床均選擇7d開始康復治療和7～14d開始康復治療患者98例。在神經(jīng)功能缺損程度、運動功能和日常生活活動能力等方面兩組之間沒有顯著的差異，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組是損傷功能恢復的基礎(chǔ)，早期康復治療使神經(jīng)細胞急性期或早期增加感覺信息的輸入，促進潛伏通路和休眠突觸的活化，進而可以早期恢復患者的肢體運動。治療組療效較好，功能恢復較快，故認為腦卒中發(fā)生后14d以內(nèi)開始康復比較合適。可塑性（指在結(jié)構(gòu)上和功能上修正自身，部分神經(jīng)元的損傷可通過周圍鄰近完好部位神經(jīng)元的功能重組或低級神經(jīng)系統(tǒng)部分代償）良好[6]。功能重組（主要通過失神經(jīng)超敏感和突觸的活化，側(cè)支發(fā)芽來完成）穩(wěn)定及時。98例急性腦卒中患者連續(xù)觀察4個月發(fā)現(xiàn)9/10患者神經(jīng)功能恢復在發(fā)病9～14周內(nèi)完成，1/4的患者在發(fā)病6周內(nèi)達到最良好的水平。所以，盡早的選擇康復治療方法，對患者是最好的支持，對疾病恢復起決定性的作用。

3 早期康復方法

在方法的選擇上，除推拿、針灸等傳統(tǒng)的物理治療外，還有運動治療、作業(yè)治療等新型治療。選取90例腦卒中患者，包括缺血性卒中、出血性卒中。早期康復組：病情平穩(wěn)后48h即開始康復治療；對照組：因各種原因發(fā)病后1～2個月后才開始康復治療，比較肢體功能障礙恢復的程度及殘疾程度。出院后隨訪6個月，早期康復治療組86例（占96%）的患者，肢體功能障礙恢復明顯，后遺癥少，肢體殘疾程度輕，日常生活自理能力提高。對照組則后遺癥多，肢體殘疾程度重，日常生活自理能力差。早期康復訓練對功能恢復有極大影響。得到正規(guī)、系統(tǒng)早期康復治療的患者，其上下肢運動功能恢復程度要顯著高于未經(jīng)康復治療的患者。有目的的反復進行規(guī)定動作的運動訓練——也叫作業(yè)訓練[7]。可使運動神經(jīng)細胞感覺神經(jīng)細胞的軸突發(fā)芽形成新的突觸，引發(fā)突觸再生。運動功能恢復或不全恢復，都能給患者的生存帶來希望，也給家庭不同程度的減少負擔。所以，必須盡早的使運動功能恢復（或不全自理）。有利于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，挖掘損傷的修復潛力，促使末端突觸再生，有重要臨床意義；98例腦卒中偏癱患者隨機分為對照組和觀察組各49例，在給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組另給予早期康復運動治療（在腦梗死3～5d、小量腦出血5～7d、中量腦出血7～14d后），神經(jīng)科癥狀體征無進展、生命體征穩(wěn)定48h后，比較治療前后兩組患者。 觀察組較對照組運動能力提高顯著，早期運動康復治療腦卒中偏癱可有效提高患者運動功能和日常生活活動能力；選擇初發(fā)型腦卒中偏癱患者64例，隨機分為康復組和對照組，在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療同時，于患者病情不再進展，生命體征穩(wěn)定后即開始早期介入正規(guī)作業(yè)治療；對照組在給于藥物治療的同時，較康復組晚的介入正規(guī)作業(yè)治療。2組患者分別于治療開始時(初評時)、治療后3個月進行上肢功能評定和日常生活能力評定。治療后差異顯著。早期介入正規(guī)作業(yè)治療對腦卒中偏癱患者上肢功能與日常生活能力的恢復具有不可或缺的促進作用。2組患者在年齡、性別、病程上有顯著差別，疾病分型、偏癱側(cè)等方面沒有太大差別。

4 性別、年齡因素

隨機選擇男女性患者98例，女性56例，男性42例，比較發(fā)現(xiàn)，女性運動功能恢復6個月回訪是52例，男性是37例。女性比男性恢復比率高4.7%，因為女性平日要承擔較多的日常家務(wù)勞動，男性所要承擔的是社會角色精神壓力，因此在運動功能和日常生活活動能力方面的恢復女性優(yōu)于男性：年齡是影響腦卒中預后的重要因素，觀察上述98例，＞75歲38例，55歲～75歲36例，＜55歲24例，功能恢復分別是32例、33例、23例，由于神經(jīng)受損程度與康復治療效果相關(guān)。所以年齡越大，神經(jīng)功能缺損越嚴重。學習能力越差，同時可能合并有許多其他疾病，如心臟病、胃腸吸收障礙、（營養(yǎng)障礙）、高血壓、糖尿病等，這些都會影響患者康復訓練的能力，康復治療的效果越差。預后也較差。對于左、右偏癱側(cè)在恢復時間上看，沒有對比意義。

5 環(huán)境、疾病因素

腦卒中發(fā)生后，因腦血管閉塞或血腫壓迫使灌注壓下降等導致腦缺血變化時，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)細胞死亡，由于神經(jīng)壞死，使病變加劇，入院時的病情嚴重程度是關(guān)系到腦卒中的康復預后的。原發(fā)疾病的有無(如心臟病、高血壓、糖尿病病史)直接決定著腦卒中復發(fā)的與否，在這些原發(fā)疾病的影響下（如心源性來源的血栓能再次阻塞血管）；腦血管容易發(fā)生再次梗阻或缺血、細胞壞死。高血壓長期未得到控制損傷著血管壁，導致血管硬化及斑塊形成，則再次破裂出血的可能則增加。因此腦卒中的預后要充分考慮原發(fā)疾病的存在和輕重程度：家庭和社會的關(guān)懷：腦卒中患者常常病后出現(xiàn)抑郁、情緒低落等情況。這一方面與生理因素有關(guān)，由于腦部病變導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素能受體和5-羥色胺受體改變及遞質(zhì)功能低下；另一方面腦卒中患者病后常常出現(xiàn)肢體癱瘓患，因此患者生活不能自理，治療期護理的好壞，家庭環(huán)境和治療環(huán)境好壞，都能影響治愈率，若患者情緒低落，產(chǎn)生抑郁的心理必然導致患者康復不良，或貽誤治療時機拖延病情。所以，腦卒中后家庭和社會的支持非常重要。生存環(huán)境，治療條件的改善，心理承受力方面的疏導對治療有很大影響。

綜上所述，提倡早期，漸進運動治療與其他治療相結(jié)合的康復治療方法是提高腦卒中患者的康復必要條件，而性別、年齡和有無并發(fā)癥等又是影響患者康復進程的重要因素。所以對腦卒中患者在發(fā)病后一定要早期正規(guī)康復治療，要積極治療并發(fā)癥，在心理上要給予患者正確的安撫和疏導，在康復過程中要根據(jù)患者性別、年齡、疾病類型等的差異，調(diào)整其康復訓練方法和運動量，且兼顧其他影響患者生活質(zhì)量的因素，以便更好的提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，使他們盡早回歸社會，減輕患者及其家庭和整個社會的負擔。

[1] 胡永善,吳毅,朱玉連,等.規(guī)范三級康復治療促進腦卒中偏癱患者綜合功能康復的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2004,9(6): 418-421.

[2] 張菊英.腦卒中后遺癥的康復治療及護理[J].臨床和實驗醫(yī)學, 2006,5(6):849-851.

[3] 張裴景.早期作業(yè)治療對腦卒中偏癱患者上肢功能與ADL的影響[J].中國實用神經(jīng)病雜志,2010,23(13):25.

[4] 宋成忠,崔愛慶,李義召.超早期康復訓練對急性腦梗死患者心身功能恢復的作用[J].中國臨床康復,2003,7(5): 10-12.

[5] 柳衛(wèi)民,鄭麗芳,梅元武.腦卒中患者生活質(zhì)量的評估及其影響因素[J].中國臨床康復,2005,9(29):56.

[6] 趙英玲,商曉英.早期康復對腦卒中患者日常生活活動能力的影響[J].中國康復理論與實踐,2007,13(8):210.

[7] 鄭華,孫寶民,呂燕華.早期康復治療急性腦卒中偏癱患者的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2006,28(6): 394-395.

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1671-8194（2013）12-0387-02