賈靖昀

（內(nèi)蒙古寧城縣醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 寧城 024200）

產(chǎn)褥感染的病理及治療探析

賈靖昀

（內(nèi)蒙古寧城縣醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 寧城 024200）

產(chǎn)褥感染系指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。是產(chǎn)褥期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

產(chǎn)褥感染；病理；治療

產(chǎn)褥感染絕大多數(shù)可引起產(chǎn)褥期發(fā)熱，因此，可將產(chǎn)褥期發(fā)熱作為產(chǎn)褥感染的一種指標(biāo)。規(guī)定在分娩24h以后的10d內(nèi)，用口表每日測(cè)量體溫4次，凡有2次達(dá)到或超過(guò)38℃者，稱為產(chǎn)褥病率。迄今為止，產(chǎn)褥感染仍是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大主要原因之一。

1 病 因

1.1 感染誘因

分娩降低或破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機(jī)會(huì)。若產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、胎盤(pán)殘留、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長(zhǎng)等，機(jī)體抵抗力下降，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。

1.2 病原體種類

孕期及產(chǎn)褥期生殖道內(nèi)有大量需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等寄生，以厭氧菌為主，許多非致病菌在特定環(huán)境下也可致病。

1.1.1 需氧性鏈球菌：是外源性產(chǎn)褥感染的主要致病菌。β溶血性鏈球菌致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，引起嚴(yán)重感染，病變迅速擴(kuò)散，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥。其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早，體溫超過(guò)38℃，寒戰(zhàn)，心率快，腹脹，子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至并發(fā)敗血癥。

1.1.2 厭氧性鏈球菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見(jiàn)。當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、局部組織壞死缺氧時(shí)，細(xì)菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

1.1.3 大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭陰性桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)的病原菌。常寄生在陰道、會(huì)陰、尿道口周圍，在不同的環(huán)境下對(duì)抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。

1.1.4 葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染的主要致病菌，容易引起傷口嚴(yán)重感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。

1.1.5 厭氧類桿菌屬：為一組厭氧的革蘭陰性桿菌，有加速血液凝固的特點(diǎn)，可因感染引起鄰近部位的血栓性靜脈炎。

1.1.6 支原體和衣原體：解脲支原體、人型支原體和沙眼衣原體均可在女性生殖道內(nèi)寄生，可引起生殖道感染，其感染多無(wú)明顯癥狀，臨床表現(xiàn)輕微。此外，梭狀芽胞桿菌、淋病奈瑟菌、病毒等均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見(jiàn)。

2 病 理

2.1 急性外陰、陰道、宮頸炎

分娩時(shí)會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)致感染。一般而言，會(huì)陰傷口越大，產(chǎn)道裂傷越嚴(yán)重，發(fā)生會(huì)陰部感染的概率越大。

2.2 急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎

病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜層，稱子宮內(nèi)膜炎；侵及子宮肌層，稱子宮肌炎。二者常同時(shí)存在。

2.3 急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴或血行達(dá)宮旁組織、輸卵管，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，形成炎性包塊及輸卵管炎。

2.4 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀。

2.5 血栓靜脈炎

盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎由胎盤(pán)剝離面的血栓感染向上蔓延引起，可累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，尤以卵巢靜脈最常見(jiàn)。病變常為單側(cè)，左側(cè)卵巢靜脈炎可擴(kuò)展至左腎靜脈甚至左側(cè)腎臟，右側(cè)卵巢靜脈炎則擴(kuò)展至下腔靜脈。子宮靜脈炎可擴(kuò)展至髂總靜脈。下肢血栓性靜脈炎系盆腔靜脈炎向下擴(kuò)展或繼發(fā)于周圍結(jié)締組織炎癥所致。厭氧性細(xì)菌為常見(jiàn)病原體。

2.6 膿毒血癥及敗血癥

感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥。若病原體大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖則形成敗血癥。

3 診 斷

3.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史及分娩經(jīng)過(guò)

對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病與傷口感染等。

3.2 確定病原體

病原體的鑒定對(duì)產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要。方法有病原體的培養(yǎng)、分泌物涂片、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)。

3.3 確定病變部位

通過(guò)全身及局部檢查，包括體溫、脈搏、血壓及全身各系統(tǒng)的檢查，常規(guī)做血、尿?qū)嶒?yàn)室檢查，檢測(cè)血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。婦科雙合診或三合診以及輔助檢查如B超、彩色多普勒、CT、磁共振等檢測(cè)手段，能對(duì)感染形成的包塊、膿腫及靜脈性血栓作出定位及定性診斷。

4 治 療

4.1 支持治療

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正水、電解質(zhì)失衡。病情嚴(yán)重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。產(chǎn)婦宜取半臥位，利于惡露排出和使炎癥局限于盆腔內(nèi)[1]。

4.2 局部治療

清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流。若會(huì)陰傷口或腹部切口感染，則行切開(kāi)引流術(shù)。

4.3 抗生素的應(yīng)用

根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用廣譜高效抗生素，并綜合考慮需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問(wèn)題。中毒癥狀嚴(yán)重者，必要時(shí)可短期加用腎上腺糖皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力[2]。一般抗生素治療24～48h后有好轉(zhuǎn)，對(duì)治療反應(yīng)不敏感或患者一般情況不良者，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng)術(shù)。

抗生素選擇原則：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，然而治療往往需在得到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前開(kāi)始，因此必須根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。針對(duì)引起產(chǎn)褥感染常見(jiàn)的病原體，以青霉素或第一代頭孢菌素（如頭孢唑林）和氨基糖苷類抗生素（如鏈霉素或慶大霉素）聯(lián)合作為首選。如果上述方案治療48h后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則重新體檢和細(xì)菌培養(yǎng)，并且在原用抗生素的基礎(chǔ)上加用或更換抗生素[3]。

4.4 腹腔、盆腔膿腫的治療

經(jīng)抗生素治療無(wú)效的患者，應(yīng)考慮腹腔、盆腔膿腫的可能，經(jīng)婦科檢查、B超檢查明確診斷。常見(jiàn)的膿腫包括子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫及腸曲間膿腫。以子宮直腸窩膿腫多見(jiàn)。根據(jù)膿腫位置及時(shí)經(jīng)穹隆或經(jīng)腹壁切開(kāi)引流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮嚴(yán)重感染者需切除子宮，為保證盆腔、腹腔引流，應(yīng)開(kāi)放陰道斷端。

4.5 血栓性靜脈炎

4.5.1 在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，可加用肝素，即1mk/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，每6h1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7d。

4.5.2 尿激酶40萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注10d，用藥期間監(jiān)測(cè)凝血功能。

4.5.3 同時(shí)還可口服雙香豆素、阿司匹林以及活血化淤中藥治療。

加強(qiáng)孕期保健及衛(wèi)生宣傳教育工作，臨產(chǎn)前2個(gè)月內(nèi)避免盆浴和性生活，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。積極治療外陰、陰道、宮頸炎癥，避免胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)道損傷與產(chǎn)后出血。消毒產(chǎn)婦用物，嚴(yán)格無(wú)菌操作接產(chǎn)，正確掌握手術(shù)指征，保持外陰清潔。必要時(shí)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。

[1] 方紅.產(chǎn)褥感染相關(guān)因素及預(yù)防措施分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(15):215.

[2] 余常春,范瑞平.產(chǎn)褥感染156例病因分析及預(yù)防措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(27):123.

[3] 朱茜,王珺.產(chǎn)褥感染[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2008,15(4):73.

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1671-8194（2013）12-0371-02