殷玉敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院腎病學(xué)科，云南 昆明 650051）

32例慢性腎功能衰竭患者腎活檢的臨床體會(huì)

殷玉敏

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院腎病學(xué)科，云南 昆明 650051）

目的探討慢性腎功能衰竭患者經(jīng)皮腎穿刺活檢的臨床與病理。方法對(duì)符合條件的32例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行腎活檢，行光鏡、免疫熒光鏡、部分行電鏡檢查，觀察腎穿刺組織腎小球個(gè)數(shù)、病理類型、并發(fā)癥。結(jié)果腎組織標(biāo)本合格率100%。病理類型前三位為IgA腎?。?0.6%），狼瘡性腎炎（12.5%），新月體腎炎、Ⅱ期膜性腎病、惡性高血壓腎損害及局灶節(jié)段性腎小球硬化（均為9.4%）。并發(fā)癥以鏡下血尿最常見，共30例（占93.8%），腎周小血腫6例（占18.8%）大血腫1例（占3.1%）。結(jié)論慢性腎功能衰竭通過腎穿刺活檢，大部分患者得到更為及時(shí)、合理、個(gè)體化治療，進(jìn)一步改善了病情和預(yù)后，從而延緩了慢性腎功能衰竭的進(jìn)程。若條件允許進(jìn)行腎活檢的慢性腎功能衰竭患者，及時(shí)進(jìn)行腎活檢仍是安全的，且具有十分重要的意義。

慢性腎功能衰竭；腎活檢；病理；治療方案

腎活檢術(shù)是診斷腎臟疾病和指導(dǎo)用藥必不可少的一項(xiàng)檢查，近年來，隨著腎活檢技術(shù)的不斷提高，慢性腎誤竭患者進(jìn)行腎活檢的臨床意義越來越引起重視，現(xiàn)將我院32例慢性腎功能衰竭患者行腎活檢的臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2009年1月至2012年12月共32例慢性腎功能衰竭（所有病例均符合血清Scr≥133μmol/L，臨床確診慢性腎功能衰竭[1]。其中，男20例，女12例，年齡18～62歲，平均36.5歲，血肌酐＞442μmol/L者3例，1例血肌酐高達(dá)800μmol/L，均采用無抗凝劑血透后行腎活檢。

1.2 腎活檢方法

患者采用俯臥位，在B超引導(dǎo)下，應(yīng)用自動(dòng)活檢槍（美國(guó)BADE16或18G一次性穿刺針）經(jīng)皮腎穿刺。所有手術(shù)均由技術(shù)熟練者完成。腎組織常規(guī)穿刺2～3針，術(shù)后臥床24h，觀察生命體征，尿液顏色及三次連續(xù)尿常規(guī)檢查，并完成術(shù)后B超探查，了解腎臟情況，鼓勵(lì)患者多飲水。

1.3 腎組織病理學(xué) 所有患者病理均送光鏡、免疫熒光鏡檢查，部分病例送檢電鏡檢查，且光鏡腎小球數(shù)均≥10個(gè)[2]。

1.4 并發(fā)癥

以鏡下血尿最常見，共30例（占93.8%）腎周小血腫6例（占18.8%），血腫直徑＜2cm及鏡下血尿者，可能有腰部不適，均囑患者多飲水，避免腰部用力、適當(dāng)制動(dòng)。1例（3.1%），患者出現(xiàn)腎周大血腫（血腫直徑達(dá)6cm），予預(yù)防感染，臥床休息7d，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血腫已消失，無血尿及不適。

2 結(jié) 果

2.1 取材結(jié)果

32例患者光鏡下腎小球數(shù)均≥10個(gè)，標(biāo)本合格率100%。

2.2 臨床特點(diǎn)

穿刺前收縮壓(123.2±15.6)mmHg，舒張壓(78.3±12.4)mmHg，血Scr（215±134.7）μmol/L，尿素氮（BUN）為(11.6±5.9)mmol/L，腎臟長(zhǎng)徑（9.1±1.5）cm。

2.3 臨床病理分析

見表1。

2.4 腎活檢對(duì)治療的影響

經(jīng)活檢后修正診斷5例（15.6%），明確病理4例（12.5%）診斷修正率28.1%，14例維持原治療方案，18例患者根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整治療方案（56.3%）18例中9例患者改變主要治療方案后獲得了滿意的治療效果。

3 討 論

慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行腎活檢的顧慮之一是腎活檢的成功率低。隨著腎活檢技術(shù)的不斷完善，慢性腎功能衰竭患者腎穿刺的成功率已大為提高，近年文獻(xiàn)報(bào)道，慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行腎活檢后診斷明確率為80%左右[3]，本組32例患者經(jīng)腎活檢后全部明確了病理診斷。因此，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并且操作者技術(shù)熟練，完全可以達(dá)到較高的成功率和診斷明確率，慢性腎功能衰竭行腎活檢的另一顧慮是術(shù)后并發(fā)癥多，常見并發(fā)癥為鏡下血腫及腎周血腫，本組32例患者鏡下血尿發(fā)生30例，占93.8%，7例出現(xiàn)腎周血腫，6例血腫＜2cm者，經(jīng)臥床休息，多飲水，制動(dòng)處理后好轉(zhuǎn)，1例≥6cm腎周血腫者予預(yù)防感染，臥床休息7d及止血處理后，監(jiān)測(cè)生命征平穩(wěn)，1個(gè)月后復(fù)查血腫消失。

我們的體會(huì)是，對(duì)于血肌酐≥445μmol/L的患者，尤其是腎皮質(zhì)＜1cm的患者行腎活檢風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本組IgA腎病占40.6%，該類病理類型均為L(zhǎng)ee氏III～V級(jí)IgA腎病，均使用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療[4]，部分使用ACEI或ARB治療后尿蛋白明顯減少，腎功能不同程度恢復(fù)，取得一定治療效果；3例新月體腎炎，3例均予甲潑尼龍500mg/d，連續(xù)3d及環(huán)磷酰胺0.5～1.0g/d沖擊治療（1例在透析治療下進(jìn)行），2例腎功能有下降，1例腎功能穩(wěn)定；對(duì)于惡性高血壓腎損害病例予積極控制血壓，1例血SCr由488μmol/L降至287μmol/L；而繼發(fā)性腎小球疾病，尤其是狼瘡性腎炎，即使臨床上表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭，腎臟病理活動(dòng)指數(shù)仍高者，予激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療后病情得到不同程度緩解，其中2例患者腎功能完全恢復(fù)，充分體現(xiàn)了慢性腎功能衰竭時(shí)的狼瘡腎炎腎活檢的必要性及積極予激素+環(huán)磷酰胺治療的有效性[5]；1例慢性間質(zhì)性腎炎患者，予小劑量糖皮質(zhì)激素治療后腎功能隨訪1年，血SCr穩(wěn)定在200μmol/L。

綜上所述，慢性腎功能衰竭患者通過腎穿刺活檢，大部分患者（IgA腎病、狼瘡性腎炎、新月體腎炎及惡性高血壓腎損害）得到更為及時(shí)、合理、個(gè)體化治療，進(jìn)一步改善了病情和預(yù)后，從而延緩了慢性腎功能衰竭的進(jìn)程。慢性腎功能衰竭行腎活檢要嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)證，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，由操作熟練者進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格控制血壓，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，若條件允許進(jìn)行腎活檢的慢性腎功能衰竭患者，及時(shí)進(jìn)行腎活檢仍是安全的，且具有十分重要的意義。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:549.

[2] 占永立,李深,王麗.25例慢性腎衰竭患者腎活檢臨床與病理分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(4):233-234.

[3] 張志群,胡偉新,唐政,等.慢性腎功能衰竭患者腎活檢的臨床意義[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1999,8(2):119-123.

[4] 郭齊,王榮.進(jìn)展型IgA腎病的診斷與治療[J].臨床腎臟病雜志, 2009,7(9):298-300.

[5] 張連云,劉云,郭明好.慢性腎功能不全患者腎穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)與價(jià)值研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(8):38-40.

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1671-8194（2013）12-0201-02