袁敦良

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院婦產(chǎn)科二療區(qū)，吉林 前郭 138000）

淺談瘢痕子宮再妊娠子宮破裂的體會(huì)

袁敦良

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院婦產(chǎn)科二療區(qū)，吉林 前郭 138000）

子宮妊娠是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)診治可導(dǎo)致母嬰死亡。瘢痕子宮破裂常發(fā)生在剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除及宮角切除等手術(shù)后的再次妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，其遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥也逐漸為產(chǎn)科醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間收集較完整的瘢痕子宮再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，并將體會(huì)簡(jiǎn)要闡述。

再次妊娠；瘢痕子宮；子宮破裂；臨床體會(huì)

子宮破裂（rupture of uterus）是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂[1]，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若診治不及時(shí)可導(dǎo)致母嬰死亡[2]。臨床瘢痕子宮破裂常發(fā)生在剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除及宮角切除等手術(shù)后的再次妊娠，但以剖宮產(chǎn)者多見(jiàn)。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，其遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥也逐漸成為產(chǎn)科醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間收集較完整的瘢痕子宮再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，現(xiàn)將體會(huì)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在26例中，患者年齡23～42歲，平均為28.5歲；孕周32～40周+3，其中32周（雙胎）2例，34周（羊水過(guò)多，胎兒畸形）1例，35～38周3例，39～40周19例，40周以上1例；18例定時(shí)產(chǎn)前檢查，8例未定時(shí)產(chǎn)前檢查。

1.2 前次手術(shù)情況

在26例中，前次均行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中古典式剖宮產(chǎn)術(shù)3例，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)23例，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最長(zhǎng)16年，最短15個(gè)月，平均為3.5年。

2 結(jié) 果

2.1 子宮破裂情況

本文完全破裂4例，其中32孕周雙胎2例，入院時(shí)均有輕重不等休克癥狀，表現(xiàn)貧血，均無(wú)心音；34孕周羊水過(guò)多胎兒發(fā)育畸形1例，患者入院時(shí)表現(xiàn)劇烈下腹痛、肉眼血尿；臨產(chǎn)后2h入院1例，患者表現(xiàn)煩躁不安、胎心緩慢，術(shù)中可見(jiàn)漿膜層斷裂，腹腔有出血，胎頭已進(jìn)入腹腔；不完全子宮破裂22例，術(shù)中可見(jiàn)子宮下段肌層部分缺損，而漿膜層完整，宮腔內(nèi)羊水及胎發(fā)可見(jiàn)，部分患者有下腹墜脹，其它無(wú)明顯癥狀。

2.2 母嬰情況

在26例孕婦共剖腹取胎兒及新生兒28例（雙胎2例）其中，新生兒死亡1例（臨產(chǎn)2h后入院，胎心緩慢），死胎2例（雙胎四胎兒均死亡），新生兒多發(fā)畸形自行放棄1例，余22例為正常新生兒。本文26均行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，無(wú)1例子宮切除及孕產(chǎn)婦死亡，切口呈Ⅱ/甲愈合，術(shù)后6周超聲復(fù)查子宮未見(jiàn)異常改變。

3 討 論

3.1 瘢痕子宮破裂的時(shí)機(jī)

瘢痕子宮破裂多發(fā)生于妊娠晚期及分娩期，其中以37～40孕周發(fā)生率最高。由于妊娠期及分娩期宮腔內(nèi)壓力增高，瘢痕子宮具有潛在破裂危險(xiǎn)[3]，加之妊娠晚期假宮縮的頻繁，使子宮瘢痕發(fā)生解剖及功能上的病理變化，是子宮破裂的重要因素。在孕40周后瘢痕子宮破裂率較低可能與瘢痕子宮大多在孕40周前選擇性終止妊娠有關(guān)。在37孕周前有高危因素者如子宮過(guò)度膨脹、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間短于2年者應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，嚴(yán)密觀察。

3.2 瘢痕子宮破裂的原因

主要因?yàn)樽訉m壁原有手術(shù)瘢痕（如剖宮產(chǎn)尤其是子宮體部剖宮產(chǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)）、子宮畸形、發(fā)育不良、子宮肌瘤病理變化（多產(chǎn)、多次剖宮、感染）等均可在強(qiáng)烈宮縮甚至正常宮縮時(shí)發(fā)生破裂。子宮體部瘢痕常在妊娠晚期自發(fā)破裂，多為完全性破裂；子宮下段瘢痕破裂常在臨產(chǎn)后，多為不完全性破裂。

3.3 瘢痕子宮破裂的診斷

①完全性子宮破裂：指子宮肌層全層破裂，宮腔與腹腔相通。破裂時(shí)產(chǎn)婦多有宮縮之后劇烈下腹痛、煩躁不安及血尿等，但根據(jù)病史、癥狀體征診斷多無(wú)困難。②不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂；而漿膜層尚未破裂，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。破裂時(shí)產(chǎn)婦多無(wú)明顯癥狀及體征，早期診斷B超尤為重要[4,5]。但不可忽視病史詢問(wèn)、手術(shù)方式、與前次手術(shù)的間隔時(shí)間及細(xì)致的體格檢查均有助于子宮破裂的早期正確診斷。

3.4 瘢痕子宮終止妊娠的時(shí)機(jī)

為了避免子宮破裂選擇過(guò)早終止妊娠，而導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率的上升，或不及時(shí)終止妊娠而造成子宮破裂，在子宮切除時(shí)甚至造成母嬰生命危及的發(fā)生[6,7]。如何盡量使母嬰均獲得一個(gè)良好的妊娠結(jié)局，正確合理選擇何時(shí)終止妊娠這個(gè)問(wèn)題在婦產(chǎn)科醫(yī)師們就顯得極為重要。從許多臨床資料中分析，筆者認(rèn)為在臨床工作中應(yīng)積極開(kāi)展圍產(chǎn)期保健，孕32周后超聲定時(shí)檢測(cè)瘢痕子宮切口厚度，厚度＜3mm，孕37周后可提前住院嚴(yán)密觀察，要和患者及家屬做好良好溝通，如無(wú)產(chǎn)兆及無(wú)先兆子宮破裂現(xiàn)象，可在妊娠39周終止妊娠，臨床可以放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.5 瘢痕子宮破裂的處理

一旦確診瘢痕子宮破裂，不管胎兒是否存活，均應(yīng)在搶救休克的同時(shí)剖腹取胎，清理腹腔內(nèi)羊水、積血和胎糞。子宮的處理應(yīng)根據(jù)子宮破裂的程度、部位、破裂時(shí)間長(zhǎng)短，有無(wú)感染及產(chǎn)婦有無(wú)生育要求等綜合考慮。如產(chǎn)婦有生育要求，裂口整齊，破裂時(shí)間短，無(wú)明顯感染征象，可行裂口修補(bǔ)術(shù)，否則應(yīng)行子宮次全切除術(shù)。如裂口延長(zhǎng)至子宮頸，應(yīng)行子宮全切術(shù)。手術(shù)前后應(yīng)給予大量抗生素預(yù)防感染，對(duì)于感染者術(shù)后還應(yīng)放置引流。術(shù)后保留尿管1周以上，防止尿瘺的形成。

總之，正規(guī)的圍產(chǎn)期的保健、瘢痕子宮破裂的早期診斷、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)漠a(chǎn)婦監(jiān)護(hù)、及時(shí)、正確的產(chǎn)科處理，均有利于改善不良的妊娠結(jié)局。

[1] 王澤華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:130-131.

[2] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:210.

[3] 嚴(yán)淑亞.子宮破裂19例分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版),2007,9 (14):92.

[4] 李學(xué)和,陳梅.B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)再次剖宮產(chǎn)的意義[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(9):568-569.

[5] 楊祖菁.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并發(fā)子宮破裂的早期診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):261-262.

[6] 梁宏煥.瘢痕子宮284例妊娠分娩結(jié)局分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(23):111-112.

[7] 鄒敏.劉正飛.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)492例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(18):27-29.

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1671-8194（2013）12-0165-02