梁其仲葉向東

（1 廣東省羅定市中醫(yī)院外科，廣東 羅定 527200；2 廣東省廣州市廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心泌尿外科，廣東 廣州 510000）

淺析后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石

梁其仲1葉向東2

（1 廣東省羅定市中醫(yī)院外科，廣東 羅定 527200；2 廣東省廣州市廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心泌尿外科，廣東 廣州 510000）

目的探討后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石的臨床療效。方法選取我院收治的多發(fā)性上尿路結(jié)石患者30例，采用后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石，對(duì)其治療效果進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果有患者均取石成功，采用皮腎穿刺造口術(shù)取石成功28例，包括24例在一期將結(jié)石取凈，3例為術(shù)中出血，引流采用保留腎造瘺管，在1周后的二期手術(shù)中將結(jié)石取凈，1例為結(jié)石較大，在二期手術(shù)中采取經(jīng)皮腎造口術(shù)完成取石。此外，2例為腎盞結(jié)石穿刺不成功而無(wú)法建立操作通道，后改采用體外沖擊波碎石術(shù)治療成功。結(jié)論采用后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石在穿刺過(guò)程中能夠準(zhǔn)確穿刺并鎖定腎盞結(jié)石，可有效降低穿刺位置的出血量，并具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程短等優(yōu)點(diǎn)。

后腹腔鏡；經(jīng)皮腎造口術(shù)；多發(fā)性上尿路結(jié)石；臨床療效

尿路結(jié)石一直以來(lái)都是泌尿外科的常見(jiàn)病，以往多采取開(kāi)放手術(shù)治療。近年來(lái)由于微創(chuàng)技術(shù)取得了很大發(fā)展，針對(duì)與尿路結(jié)石的治療也逐漸放棄了以往傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式手術(shù)方法，而是采取皮腎鏡與體外震波碎石相結(jié)合進(jìn)行治療，例如治療輸尿管結(jié)石多采用皮腎鏡、腹腔鏡或輸尿管鏡進(jìn)行治療；而腎輸尿管多發(fā)性結(jié)石如果按照以上方法則效果不明顯[1]。本文以我院在2011年6月至2011年12月間接收的30例尿路結(jié)石患者的臨床資料為例，分析采取后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造瘺術(shù)多發(fā)性上尿路結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2011年6月至2011年12月間共收治了30例尿路結(jié)石患者，其中男性14例，女性16例。年齡分布為23～69周歲，平均年齡為36.8歲。30例患者均為單側(cè)腎輸尿管多發(fā)性結(jié)石。其中左側(cè)患病16例，右側(cè)患病10例。輸尿管上段結(jié)石患者24例，中段結(jié)石患者6例。尿路結(jié)石直徑范圍在0.8～2.1cm之間。24例為腎多發(fā)結(jié)石患者，5例為單發(fā)結(jié)石患者，1例為鑄形結(jié)石患者，結(jié)石直徑范圍在0.4～3.8cm之間。患者病程范圍在7個(gè)月～10年之間，平均病程為5年2個(gè)月。所有患者在做手術(shù)之前均做如下檢查：B超、CT、KUB+IVU、MRI尿路水成像證實(shí)為復(fù)雜性上尿路結(jié)石。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者都或多或少的存在輸尿管結(jié)石上方擴(kuò)張及腎積水。有5例患者為輕度腎積水，25例患者為中重度腎積水，6例患者為輸尿管腎盂交接可見(jiàn)明顯扭曲，3例患者可見(jiàn)后位結(jié)腸。有8例患者在術(shù)前曾接受外院體外沖擊波碎石（ESWL）治療，治療結(jié)果失敗，有3例患者曾接受輸尿管鏡碎石（URSL）治療，治療結(jié)果無(wú)效，其他19例患者未采取過(guò)治療。

1.2 方法

所有患者均通過(guò)腎盂造影檢查并確診為多發(fā)性上尿路結(jié)石，并且所有患者結(jié)石直徑大小在1.3cm×0.7cm～2.2cm×1.2cm之間，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)所有患者都存在有不同程度的腎積水[2]。手術(shù)治療前均采用腎、輸尿管及膀胱攝影（KUB）檢查，可清楚了解到結(jié)石的大小、位置及積水情況，同時(shí)可以此確定結(jié)石和周?chē)K器的關(guān)系情況，行氣管插管，術(shù)前導(dǎo)尿，并保持患者側(cè)臥位，在患者腋前線(xiàn)12肋下位置、腋中線(xiàn)髂嵴上方2cm處及腋后線(xiàn)12肋下1cm處分別插入套管針（依次是5mm、10mm及10mm），以三角形狀分布，以規(guī)模操作方法設(shè)置人工氣腹，氣腹氣壓保持在13～15mmHg，在腋后線(xiàn)12肋下開(kāi)手術(shù)切口，大小為2cm左右，利用血管鉗分離腹膜后間隙外的肌肉后，插入水囊管，然后注入擴(kuò)張，注入量約300～500mL，擴(kuò)張時(shí)間持續(xù)5min，以此來(lái)建立起足夠的手術(shù)操作空間。于腋前線(xiàn)點(diǎn)及腋中線(xiàn)髂嵴處行腹腔鏡下穿刺術(shù)，穿刺過(guò)程中要防止損傷腋前線(xiàn)下腹膜，一旦刺穿腹膜將會(huì)向腹腔內(nèi)充入二氧化碳，從而嚴(yán)重影響腹膜后操作步驟，甚至還可能導(dǎo)致腹膜內(nèi)的壓力趨于平衡[3]。采取鈍性分離法，分離腹膜后脂肪及Gerota囊，找出輸尿管，同時(shí)將輸尿管與腎臟向上進(jìn)行分離，沿腎臟找出腎盂和輸尿管，若患者腎盂和輸尿管之間有結(jié)石，要使腎盂得到充分游離，使該部位突起，采用內(nèi)切刀將突起部位輸尿管壁切開(kāi)，并利用分離鉗從切口處將結(jié)石取出。在腹腔鏡的監(jiān)視之下置入刀頭，以避免損傷周?chē)M織及臟器，縱行將輸尿管壁全層切開(kāi)，切口長(zhǎng)度應(yīng)大于結(jié)石直徑的最大值，將雙J引流管插入輸尿管后進(jìn)行輸尿管縫合術(shù)，并通過(guò)穿刺點(diǎn)將引流管置入后進(jìn)行排氣，然后切口縫合。腎結(jié)石患者應(yīng)在鏡下建立起經(jīng)皮腎鏡通道取石。通常術(shù)后1～2d便可去除腹膜引流管，1周后進(jìn)行KUB復(fù)查，殘余結(jié)石者可采用體外沖擊波進(jìn)行術(shù)后碎石，術(shù)后1個(gè)月將雙J管拔除。過(guò)程中，觀(guān)察并詳細(xì)記錄30例患者的治療效果。

2 結(jié) 果

本研究所有患者均取石成功，采用皮腎穿刺造口術(shù)取石成功28例，其中，24例在一期將結(jié)石取凈，3例為術(shù)中出血，引流采用保留腎造瘺管，在1周后的二期手術(shù)中將結(jié)石取凈，另有1例為結(jié)石較大，在二期手術(shù)中采取經(jīng)皮腎造口術(shù)完成取石。術(shù)后經(jīng)泌尿系統(tǒng)平片（KUB）復(fù)查，3例殘留有小結(jié)石，采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）成功排凈。此外，2例為腎盞結(jié)石穿刺不成功而無(wú)法建立操作通道，后改采用體外沖擊波碎石術(shù)治療成功。

該組總手術(shù)時(shí)間為1.8～3.7h，平均手術(shù)時(shí)間2.4h，其中，經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石所用平均時(shí)間為70min，輸尿管切開(kāi)取石所用平均時(shí)間為75min；術(shù)中出血總量為30～600mL，平均出血總量150mL，3例于術(shù)中輸血0.4～0.8L；2例術(shù)后出現(xiàn)漏尿（于傷口留置引流管，5d后停止漏尿），1例術(shù)后出現(xiàn)較輕的皮下氣腫（2d后皮下氣腫癥狀明顯好轉(zhuǎn)），其余27例未發(fā)生嚴(yán)重性手術(shù)并發(fā)癥；所有患者在術(shù)后的1～3d便可下床適當(dāng)活動(dòng)，平均術(shù)后6.5d便可出院。

3 討 論

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，多發(fā)于男性，且男性的發(fā)病率約是女性的4～5倍，結(jié)石形成于腎和膀胱內(nèi)。上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石的病因、形成機(jī)制、流行病學(xué)及結(jié)石成份均有明顯差異。由于腹腔鏡無(wú)法進(jìn)到腎臟內(nèi)部，腎鑄型結(jié)石及腎盂結(jié)石的治療比較困難，常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)容易損傷內(nèi)臟和主血管，易引發(fā)尿外滲、假性動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)靜脈瘺，對(duì)腎臟的損害極大，嚴(yán)重時(shí)可造成腎切除[4]。本文采取后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石為后腹膜途徑，在穿刺過(guò)程中能夠準(zhǔn)確穿刺并鎖定腎盞結(jié)石，整個(gè)取石過(guò)程安全易行，同時(shí)可有效降低穿刺位置的出血量，一期結(jié)石取凈率高達(dá)80%，并具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程短等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 陳彤,劉大樂(lè),劉增欽,等.微穿刺經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附320例報(bào)告)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版),2009,5(2):97-98.

[2] 馬錦成.腹腔鏡腎盂切開(kāi)、腎鏡取石術(shù)治療多發(fā)性結(jié)石51例效果觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(18):137-138.

[3] 黃海文,楊水華,陶勇,等.腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫37例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,28(4):175-176.

[4] 鄭珉.腹腔鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全性及可行性研究[D].杭州:浙江大學(xué),2005:27-28.

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1671-8194（2013）12-0140-02