王永琦 劉麗杰 韓向君

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，海南 ?？?570000)

近年來，隨著麻醉外科技術(shù)和圍術(shù)期處理水平的不斷提高，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，老年胃癌全胃切除的手術(shù)死亡率明顯下降，5年治愈率有上升趨勢(shì)，使全胃切除在胃癌治療中占有愈來愈重要的位置。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2006年1月至2013年1月行全胃切除治療老年人胃癌42例，男28例，女14例，年齡60～77〔平均(68.5±8.1)〕歲。臨床癥狀多表現(xiàn)為上腹部不適、消瘦、乏力、體重減輕、進(jìn)食后飽脹、食欲不振、上腹疼痛、惡心、嘔吐、黑便、腹部包塊等。術(shù)前均行X線鋇餐透視及胃鏡檢查，術(shù)后病理證實(shí)為胃癌。術(shù)后病理:高分化腺癌6例，中分化腺癌9例，低分化腺癌11例，未分化腺癌4例，黏液細(xì)胞癌9例，未分化癌3例。

1.2 方法 采用全身麻醉，經(jīng)腹切口33例，胸腹聯(lián)合切口9例;行根治性切除37例，姑息性切除5例;合并脾切除1例，脾、胰體尾切除1例，部分橫結(jié)腸切除3例。根據(jù)胃癌TNM分期，全組無早期胃癌，Ⅱ期5例，Ⅲ期30例，Ⅳ期7例。消化道重建方式:空腸P襻代胃術(shù)33例，食管空腸Roux-y吻合術(shù)7例，結(jié)腸代胃術(shù)2例。

2 結(jié)果

本組患者42例均獲得隨訪，隨訪率達(dá)100%。其中行根治性全胃切除37例，術(shù)后5年生存率為56.8%(21/37);姑息性切除5例，均于1～4年內(nèi)死亡。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，傾倒綜合征1例，肺部感染和胸腔積液4例，粘連性腸梗阻2例。經(jīng)積極治療均痊愈，無圍術(shù)期死亡病例。

3 討論

高齡不是手術(shù)禁忌證，關(guān)鍵是患者重要臟器的功能狀態(tài)〔1〕。全胃切除至今仍是治療晚期胃癌最重要的方法，而根治性切除對(duì)療效起重要作用。全胃切除術(shù)適用于病變侵犯全胃(皮革胃、胃多發(fā)性癌、息肉或潰瘍)，病變位于胃的遠(yuǎn)近兩端，賁門胃底癌向下侵犯，胃體癌向上侵犯，殘胃癌或殘胃復(fù)發(fā)癌，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔2〕。全胃切除術(shù)不但不會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，而且能有效防止反流性食管炎的發(fā)生，并且遠(yuǎn)期療效佳。

全胃切除術(shù)后消化道重建方式較多，一般認(rèn)為，重建的消化道應(yīng)當(dāng)符合具備正常消化道的生理功能，維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及保證生活質(zhì)量。提高患者的生活質(zhì)量，攝入更多的熱量，以利于預(yù)防吸收不良和體質(zhì)量減輕〔3〕。對(duì)于老年人胃癌全胃切除術(shù)后的消化道重建方式，應(yīng)掌握簡(jiǎn)便、省時(shí)和有效的原則，即盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保證術(shù)后的生存質(zhì)量?？漳cP襻代胃術(shù)既增加了食物的儲(chǔ)存功能，又符合正常生理解剖，是較理想的術(shù)式;食管空腸Roux-Y術(shù)式操作比較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，適應(yīng)證較廣，空腸Y型吻合口距食管空腸吻合口40 cm以上，此法可基本防止十二指腸液及膽汁的反流。賈振康〔4〕報(bào)道在全胃切除消化道重建中食物通過十二指腸時(shí)，可刺激十二指腸分泌膽囊收縮素和促胰液素，足夠的膽汁和胰液與食糜同步進(jìn)入十二指腸，有利于食糜的消化和吸收。

術(shù)前全面評(píng)估病人身體狀況，且及時(shí)予以糾正電解質(zhì)紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、加強(qiáng)圍術(shù)期處理等措施對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用。防治并發(fā)癥措施:①預(yù)防吻合口漏是降低手術(shù)病死率的關(guān)鍵。貧血和低蛋白血癥不但影響病人吻合口、切口愈合，而且影響病人的免疫功能，感染、并發(fā)癥大幅度增加，所以對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人，在術(shù)前要適當(dāng)輸血、白蛋白或血漿及營(yíng)養(yǎng)支持，以提高病人的血漿蛋白水平，有利于術(shù)后康復(fù)〔5〕。術(shù)中使用一次性吻合器，吻合確切，手術(shù)時(shí)間短，發(fā)生吻合口漏及吻合口狹窄的概率也明顯減少。②反流性食管炎:應(yīng)避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等，少食多餐，并輔以胃腸動(dòng)力藥物等治療?？傊?，隨著醫(yī)學(xué)科技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，全胃切除術(shù)的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率已降至胃部分切除水平〔6〕。胃癌根治性全胃切除手術(shù)或由于緩解晚期胃癌病人的梗阻、出血等癥狀，提高病人的生活質(zhì)量行姑息性全胃切除術(shù)，它的可行性已經(jīng)受到了許多醫(yī)師的認(rèn)可。老年胃癌患者施行全胃切除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和積極做好圍術(shù)期處理，規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇消化道重建的方式，是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效、改善預(yù)后的重要措施。

1 蘇傳偉，張守滿，黃春仁.老年胃癌110例外科治療分析〔J〕.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;29(3):180-2.

2 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué):中冊(cè)〔M〕.第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1035-52.

3 許建共.全胃切除兩種代胃術(shù)式的臨床比較〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006;7(7):66.

4 賈振庚.全胃切除消化道重建術(shù)式的預(yù)后分析〔J〕.中華胃腸外科雜志，2001;4(3):172-4.

5 劉福坤，黎介壽.胃腸道腫瘤根治術(shù)前后的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1993;13(4):157-9.

6 李 榮，羅成華.全胃切除術(shù)后消化道重建的術(shù)式選擇與創(chuàng)新〔J〕.中華胃腸外科雜志，2004;7(1):7-9.