岳雙柱 周國(guó)勝 周文科 張新中 王仲偉 金保哲 惠 磊 趙新利 黃立勇

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤發(fā)生率很低，僅占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率的1% ～5%;因周圍毗鄰顱神經(jīng)、穿通動(dòng)脈、腦干等重要組織結(jié)構(gòu)〔1，2〕，操作空間小，手術(shù)顯露及手術(shù)夾閉的技術(shù)難度大。本文回顧性分析近幾年我院收治并實(shí)施顯微手術(shù)的17例基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選患者為2006年1月至2012年5月間，因蛛網(wǎng)膜下腔出血收住我科者，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐13例，意識(shí)障礙5例，腦膜刺激征13例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，視野缺損2例;計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤，其中瘤頂指前4例，指上10例，指后及后下3例;患者男10例，女7例;平均年齡(55.5±6.1)歲;按Hess-hunt分級(jí):Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ5級(jí)例，Ⅳ級(jí)1例;瘤體直徑＜10 mm 9例，10～15 mm 6例，＞15 mm 2例;基底動(dòng)脈分叉低于后床突3例，同時(shí)伴發(fā)前循環(huán)動(dòng)脈瘤3例;CT掃描顯示環(huán)池積血3例，鞍上池等處積血10例，積血進(jìn)入腦室4例(并發(fā)腦積水1例)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后開(kāi)顱，根據(jù)術(shù)前CT、DSA等檢查所確定的瘤體位置、瘤頂指向等選擇手術(shù)入路，若瘤體位置高于鞍背、瘤頂指向前或指上者應(yīng)用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，反之應(yīng)用顳下入路。應(yīng)用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路者，將標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路向后擴(kuò)大，切斷顴弓，擴(kuò)大中顱窩底，顯微鏡下充分解剖外側(cè)裂，釋放腦脊液，向后上輕牽拉顳葉，從頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)后外方觀察和暴露動(dòng)脈瘤頸;應(yīng)用顳下入路者，切除部分顴弓，牽拉顳葉，充分暴露瘤頸，予以?shī)A閉。術(shù)中根據(jù)需要切除瘤體，無(wú)法夾閉瘤頸者取棉絮及醫(yī)用膠行動(dòng)脈瘤壁加固包裹術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、法舒地爾等，行腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液，積極防治并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 出院時(shí)行GOS預(yù)后評(píng)分，5分恢復(fù)良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡;術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

本研究17例基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤患者中，行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路者13例，顳下入路者4例;行瘤頸夾閉16例，行動(dòng)脈瘤壁加固包裹1例;瘤體切除4例;術(shù)中同時(shí)夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤2例，分期夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤1例;并發(fā)腦積水者于術(shù)后2 w行腦室-腹腔分流術(shù);術(shù)中4例出現(xiàn)瘤體破裂，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈后夾閉動(dòng)脈瘤;術(shù)后并發(fā)術(shù)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4例，肺部感染6例，顱內(nèi)感染1例，一過(guò)性偏癱1例，均給予相應(yīng)治療;發(fā)生基底動(dòng)脈尖綜合征2例，因長(zhǎng)期昏迷臥床、嚴(yán)重肺部感染致呼吸衰竭死亡1例。出院時(shí)行 GOS預(yù)后評(píng)分，其中結(jié)果好者12例(70.59%，12/17)，結(jié)果差者4例(23.53%，4/17)，死亡 1例(5.88%，1/17)。因聯(lián)系方式變動(dòng)，失訪患者1例，隨訪4～39個(gè)月，平均(15.5±5.8)個(gè)月;隨訪結(jié)果好者9例(60%，9/15)，差者6例(40%，6/15)，無(wú)死亡者。

3 討論

3.1 入路選擇 基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的瘤體位置較深，周圍多分布有重要血管神經(jīng)，手術(shù)間隙狹小，手術(shù)難度較大。選擇合適的手術(shù)入路可良好顯露載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤及穿通血管，減少對(duì)神經(jīng)、血管等組織的牽拉及損傷〔3〕。顳下入路從側(cè)面顯露瘤頸，便于觀察動(dòng)脈瘤與向后發(fā)出的穿通動(dòng)脈的關(guān)系，適合處理低于后床突、瘤頂指向后及后下的動(dòng)脈瘤;擴(kuò)大翼點(diǎn)入路則綜合了顳下入路和翼點(diǎn)入路的優(yōu)點(diǎn)，從前側(cè)面顯露，在基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤中應(yīng)用較多〔3〕，并可同時(shí)處理同側(cè)前循環(huán)動(dòng)脈瘤。手術(shù)入路可根據(jù)瘤體位置、瘤頂指向等進(jìn)行選擇〔3〕，本研究中有13例應(yīng)用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。

3.2 術(shù)中技巧 ①操作空間準(zhǔn)備:基底動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤所處間隙狹小，不利于手術(shù)開(kāi)展，創(chuàng)造出較大的操作空間是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一，通過(guò)術(shù)中釋放腦脊液，在一定程度上回縮了腦組織，可在腦組織與顱底間形成一個(gè)較大的手術(shù)空間，便于術(shù)中操作。②動(dòng)脈瘤夾閉:仔細(xì)分離載瘤動(dòng)脈周圍的蛛網(wǎng)膜等組織，清除陳舊積血，充分暴露瘤頸，避開(kāi)穿通動(dòng)脈及重要血管，根據(jù)瘤頸大小選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉，寬頸瘤體可予多個(gè)動(dòng)脈夾組合夾閉。

3.3 并發(fā)癥及處理 ①瘤體破裂:瘤體破裂是術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本研究中即有4例出現(xiàn)，應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾暫時(shí)阻斷基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段，同時(shí)，為避免血管痙攣或出現(xiàn)腦缺血，阻斷時(shí)間控制在10～13 min內(nèi)。有報(bào)道行深低溫停循環(huán)處理，一方面，該法早期效果良好率較低;另一方面風(fēng)險(xiǎn)較高〔4〕，因此未在我科應(yīng)用。②動(dòng)眼神經(jīng)損傷:術(shù)中為充分暴露瘤頸而分離蛛網(wǎng)膜及牽拉腦組織時(shí)，易牽扯動(dòng)眼神經(jīng)而出現(xiàn)術(shù)側(cè)不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，顳下入路時(shí)會(huì)牽拉動(dòng)眼神經(jīng)附近的鉤回，更易出現(xiàn)該并發(fā)癥。本研究中所出現(xiàn)的4例術(shù)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者，均為經(jīng)顳下入路患者，分別在術(shù)后2～5個(gè)月恢復(fù)至正常。③基底動(dòng)脈尖綜合征:本研究中出現(xiàn)的2例，考慮為術(shù)中穿通動(dòng)脈損傷及術(shù)后痙攣所致，表現(xiàn)為昏迷、雙瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、肢體癱瘓，行頭部MRI示丘腦、中腦、顳枕葉多發(fā)梗死灶，給予抗血小板聚集、擴(kuò)張腦血管、清除自由基等治療，預(yù)后差，1例因長(zhǎng)期昏迷臥床、嚴(yán)重肺部感染致呼吸衰竭死亡。④一過(guò)性偏癱:術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，器械、血液等的刺激所引起的血管痙攣等，均可導(dǎo)致暫時(shí)性腦缺血，出現(xiàn)可逆性偏癱。本研究中僅有1例出現(xiàn)一過(guò)性偏癱。處理方法包括控制阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)間并盡量縮短，瘤頸夾閉后用生理鹽水沖洗術(shù)野減少蛛網(wǎng)膜下腔積血，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用藥物預(yù)防腦血管痙攣、維持高灌注及較高血壓等。

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