曾 強(qiáng) 鄒 松 沈東揮 楊天和 林建忠 李曉清

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院MR室，福建 廈門 361000)

心臟冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)術(shù)后的效果評(píng)價(jià)一直是老年疾病的研究熱點(diǎn)。橋血管相對(duì)于其他冠狀動(dòng)脈相比，較細(xì)又彎曲，技術(shù)難度大。近年來多層螺旋CT(MSCT)在這方面的應(yīng)用已廣泛開展，但還受到一些限制，譬如空間分辨率、時(shí)間分辨率及心律失常等因素困擾。雙源CT(DSCT)在時(shí)間分辨率方面的突破，使得橋血管在CT上應(yīng)用技術(shù)更成熟，目前尚未見大宗病例報(bào)道。本文所搜集的病例都是通過DSCT掃描，由專門CT圖像分析軟件進(jìn)行重組，對(duì)橋血管進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 材料與方法

1.1 材料 回顧性分析2009年12月至2011年5月期間行DSCT檢查的CABG術(shù)后患者31例，年齡61～78〔平均(67±5)〕歲，手術(shù)時(shí)間到計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(CTA)檢查時(shí)間為3個(gè)月至10年，其中11例患者共23條橋血管術(shù)后同時(shí)行數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查，與DSCT檢查方法時(shí)間間隔不超過1個(gè)月，手術(shù)取材分別為自體內(nèi)乳動(dòng)脈17條、大隱靜脈56條、左橈動(dòng)脈1條，共74條。

1.2 方法

1.2.1 DSCT掃描方法及參數(shù) 使用德國(guó)西門子公司SOMATOM Definition的DSCT進(jìn)行掃描。所有病例行DSCT掃描前都經(jīng)患者同意?；颊呔鶡o過敏史，掃描前均予舌下硝酸甘油噴霧擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，預(yù)防性注射地塞米松磷酸鈉注射液2 ml(10 mg)。檢查前未使用抗心律失常藥物，并做好呼吸訓(xùn)練，采用心電門控技術(shù)。DSCT掃描速度0.33 s/360°，興趣區(qū)定在主動(dòng)脈根部，當(dāng)密度＞100 Hu時(shí)，延遲4 s開始掃描。利用雙筒高壓注射器注射碘對(duì)比劑碘海醇(歐乃派克，350 mg/ml)，對(duì)比劑用量及注射速度分別為100 ml和5.0 ml/s，生理鹽水用量及注射速度分別為30 ml和5.0 ml/s。掃描范圍是根據(jù)病史從橋血管最上端的開口至膈頂下方1.0 cm，掃描層厚3.0 mm，重建層厚0.75 mm，電壓120 kV，管電流438 mA，螺距0.22。

1.2.2 圖像重組方法 選擇心電圖時(shí)相較好的圖像導(dǎo)入Syngo工作站進(jìn)行分析，重組方法有多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)技術(shù)(VRT)和血管分析軟件處理。MPR及MIP可以顯示橋血管的全程及腔內(nèi)外情況，VRT可以更直接顯示出橋血管的整體輪廓，通過這些重組方法顯示出橋血管、左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支〔1〕，血管分析軟件半自動(dòng)分析得出選定處血管狹窄情況。

1.2.3 橋血管圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 橋血管的可評(píng)價(jià)分析 包括對(duì)橋血管的近端吻合口及遠(yuǎn)端吻合口及橋血管本身的評(píng)價(jià)〔2〕。其中橋血管的可評(píng)價(jià)性主要由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)橋血管進(jìn)行評(píng)估認(rèn)為可以進(jìn)行診斷作為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3.2 對(duì)于可評(píng)價(jià)的橋血管進(jìn)行定級(jí)分析 根據(jù)采用Schlosser的分級(jí)方法〔3，4〕:0 級(jí)，無狹窄;1 級(jí)，狹窄 ＜50%;2 級(jí)，狹窄≥50%;3級(jí)，橋血管閉塞。根據(jù)橋血管的管腔通暢情況可以得出各個(gè)不同等級(jí)所占百分比。

1.3 對(duì)象分組方法 根據(jù)橋血管的取材的不同可分為動(dòng)脈橋與靜脈橋;另外對(duì)靜脈橋按CABG術(shù)后與DSCT檢查時(shí)間分期，分為＜5年組及≥5年組;將是否有相關(guān)冠心病癥狀分成無相關(guān)癥狀和有相關(guān)癥狀兩組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 橋血管的DSCT評(píng)價(jià)結(jié)果 75條橋血管中，大隱靜脈橋橋血管及近端、遠(yuǎn)端吻合口可評(píng)價(jià)率為100%;內(nèi)乳動(dòng)脈橋橋血管及近端、遠(yuǎn)端吻合口可評(píng)價(jià)率為均為94.4%，橈動(dòng)脈橋1支通暢。大隱靜脈橋11條閉塞(3級(jí))，其閉塞部位近端為主動(dòng)脈根部，3條1級(jí)狹窄橋血管，均由軟斑塊造成。

2.2 DSCT橋血管成像與選擇性橋血管造影結(jié)果對(duì)照分析本組實(shí)驗(yàn)共有11例患者，共有23條橋血管同時(shí)行兩種檢查方法，通過檢查發(fā)現(xiàn)，DSCT發(fā)現(xiàn)共有16條橋血管通暢，余7條橋血管閉塞，與CAG的檢查結(jié)一致。

2.3 動(dòng)/靜脈橋血管通暢率的比較 動(dòng)脈橋血管與靜脈橋血管的通暢率比較差異顯著(100%vs 75%，χ2=4.03，P＜0.05)，說明動(dòng)脈橋的通暢率高于靜脈橋。

2.4 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后靜脈橋分期比較 ＜5年組與≥5年組兩組橋血管通暢率比較差異顯著(86.20%vs 62.96%，χ2=4.02，P＜0.05)。說明患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，其通暢率越低。

2.5 CABG術(shù)后DSCT檢查前有/無癥狀兩組患者的橋血管的通暢率的比較 有無相關(guān)癥狀兩組患者橋血管的通暢率比較無顯著差異(79.07%vs 83.87%，χ2=0.27，P ＞0.05)。

3 討論

近年來絕大部分患者搭橋術(shù)后僅行CTA檢查，本實(shí)驗(yàn)部分橋血管通過兩種DSCT和CAG方法得到的結(jié)果一致，而且DSCT的三維圖像清晰，橋血管本身及吻合口圖像質(zhì)量良好，沒有偽影，基本上不再存在診斷問題，除了上述DSCT的優(yōu)勢(shì)外，檢查前準(zhǔn)備工作也非常重要，如呼吸訓(xùn)練等。另外，橋血管行有創(chuàng)性傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)操作難度較大，因?yàn)闃蜓艿慕宋呛峡谖恢貌淮_定，加上橋血管的較細(xì)彎曲，所以對(duì)橋血管的術(shù)后隨訪有條件的醫(yī)院采用DSCT檢查取代了傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查。

本實(shí)驗(yàn)通過比較研究發(fā)現(xiàn)，患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后5年以上出現(xiàn)橋血管的狹窄及閉塞率明顯上升，進(jìn)而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，采用動(dòng)脈橋血管材料術(shù)后通暢率高于靜脈橋，產(chǎn)生這些結(jié)果的原因與吳清玉等〔5〕報(bào)道一致。CABG術(shù)后移植血管5年后狹窄率上升，基本見于大隱靜脈為材料的患者，主要是因?yàn)槠鋬?nèi)膜增厚和動(dòng)脈硬化，而內(nèi)乳動(dòng)脈通暢率高，可能與其內(nèi)皮功能、所分泌的某些因子及前列腺素有關(guān)，所以CABG采用內(nèi)乳動(dòng)脈作材料對(duì)于患者較為有利。而橋血管的預(yù)后與癥狀、年齡等無相關(guān)性。相關(guān)的冠心病癥狀與橋血管的通暢情況也無明顯相關(guān)性，與臨床實(shí)際情況相符。

DSCT已經(jīng)應(yīng)用于臨床，優(yōu)勢(shì)明顯，不但可應(yīng)用于冠心病的篩查，而且在CABG患者具有對(duì)橋血管的敏感性、特異性較高的特點(diǎn)，對(duì)于冠狀動(dòng)脈、橋血管斑塊成分的定量分析具有重要的臨床意義〔6〕，是目前最好的無創(chuàng)性對(duì)橋血管的檢查手段，從臨床資料顯示，搭橋術(shù)后橋血管的診斷已無需再接受創(chuàng)傷性冠脈造影檢查。

1 周 丹，李 澄，湯曉明，等.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈拱橋術(shù)后隨訪中的價(jià)值〔J〕.放射學(xué)實(shí)踐，2002;17(4):291-2.

2 張竹花，金征宇，孔令燕，等.64層和16層螺旋CT冠狀動(dòng)脈搭橋血管成像比較〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;28(1):21-5.

3 曹新山，趙建農(nóng)，羅銀燈，等.多層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006;22(8):1207-9.

4 Schlosser T，Konorza T，Hunold P，et al.Noninvasive visualization of coronary artery bypass Grafts using 16-detector row computed tomography〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(6):1224-9.

5 吳清玉.冠狀動(dòng)脈外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:222-3.

6 Marwan M，Taher MA，El Meniawy K，et al.In vivo CT detection of lipidrich coronary artery atherosclerotic plaques using quantitative histogram analysis:a head to head comparison with IVUS〔J〕.Atherosclerosis，2011;215(1):110-5.