吳 岑 伍伯聰 蘇仲寧 呂聯(lián)輝 林俊雄

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

腎癌是成人泌尿系統(tǒng)中最常見的一種腎臟惡性腫瘤，疾病高發(fā)期是50～70歲〔1，2〕。長期以來，外科手術(shù)治療是首選的方法，但是由于發(fā)病人群以老年患者居多，他們的全身器官功能衰退，機(jī)體抵抗力差，手術(shù)耐受性降低，大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。因此采取創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)治療老年患者的腎癌，尤其是局限性腎癌，具有重要的臨床意義。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，在根治性腎切除手術(shù)之后，保留腎單位手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等相繼出現(xiàn)，為老年患者腎癌的治療提供了有利條件。本文旨在分析局限性老年腎癌患者進(jìn)行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2012年9月我院收治的25例老年患者，均符合局限性腎癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。其中，男16例，女9例，年齡60～72歲，平均(66±1.2)歲。在25例患者中，腫瘤均位于腎周邊，向外生長，位于右腎14例，左腎11例，其中，9例位于腎上極，5例位于腎中極，11例患者位于腎下極，腫瘤直徑1.0～4.0 cm，平均(2.5±1.5)cm。隨機(jī)把患者分為開放組(12例)和腹腔鏡組(13例)，兩組患者在性別、年齡、病情等方面均無差異(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 開放組患者采用開放保留腎單位手術(shù)進(jìn)行治療，腹腔鏡組患者采用腹腔鏡保留腎單位手術(shù)進(jìn)行治療。腹腔鏡保留腎單位手術(shù):①對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。②取常規(guī)3孔法建立并暴露腹膜后間隙〔4〕，切開腎周筋膜，游離腎臟，暴露腫瘤，分離腎蒂血管，同時(shí)使用無損傷腎蒂血管阻斷夾進(jìn)行阻斷并對(duì)時(shí)間進(jìn)行記錄。③在距離腫瘤0.5～1.0 cm處銳性切開〔5〕，完整切除腫瘤和周圍部分正常腎實(shí)質(zhì)。2個(gè)0可吸收線縫合創(chuàng)面，如果損傷了集合系統(tǒng)，就先使用4個(gè)0可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)，再線縫合創(chuàng)面。④恢復(fù)腎臟血供，檢查腎臟創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，把標(biāo)本取出并放置腎周引流管。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后進(jìn)行4～50個(gè)月的隨訪，術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腹部CT掃描，6個(gè)月后進(jìn)行腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能以及電解質(zhì)等檢查，12個(gè)月后每隔半年復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中的腎蒂阻斷、手術(shù)、住院時(shí)間;術(shù)后腎功能變化以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用±s描述，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況 腹腔鏡組患者的術(shù)中腎蒂阻斷時(shí)間(27.9±2.5)min顯著長于開放組(15.8±4.2)min(P＜0.05);手術(shù)時(shí)間為(168.4±19.7)min顯著長于開放組(122.1±26.3)min(P＜0.05);而住院時(shí)間(16.3±3.7)min顯著低于開放組(23.6±5.8)min(P＜0.05)。術(shù)后，腹腔鏡組、開放組患者均出現(xiàn)1例尿瘺和1例腎周血腫并發(fā)癥，采取相應(yīng)的措施后都痊愈，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡組可明顯縮短住院時(shí)間，療效顯著，具有積極意義。

2.2 患者的病理結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，腹腔鏡組透明細(xì)胞癌患者11例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，多房囊性腎細(xì)胞癌0例，嫌色細(xì)胞癌1例，而開放組相應(yīng)數(shù)據(jù)分別為9例，2例，1例，0例。兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。且兩組病理分期均是T1N0M0。提示兩組患者病理結(jié)果基本相當(dāng)，具有參考意義。

2.3 患者術(shù)后隨訪結(jié)果 經(jīng)過4～50個(gè)月的術(shù)后隨訪，兩組患者都沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的情況。

3 討論

長期以來，根治性腎切除手術(shù)被公認(rèn)是治療腎癌最主要的手段。但目前保留腎單位手術(shù)以及腹腔鏡在腎癌臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是局限性腎癌的治療。因?yàn)槠淞鲶w比較小，腫瘤尚局限于實(shí)質(zhì)內(nèi)，通常臨床分期比較早，如果運(yùn)用根治性腎切除手術(shù)進(jìn)行治療，有可能會(huì)由于過度治療，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、腎功能減弱等情況〔6〕。此外，因腎癌多發(fā)于老年人，選擇微創(chuàng)手術(shù)針對(duì)局限性腎癌進(jìn)行治療，患者恢復(fù)效果更好〔7〕。通常在保留腎單位手術(shù)中，腎蒂阻斷時(shí)間至關(guān)重要。一般要低于30 min，如果時(shí)間過長，患者的失血量會(huì)增加，血肌酐水平也會(huì)升高，術(shù)后腎功能會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p害，還會(huì)增加感染，繼發(fā)出血、尿瘺甚至死亡等并發(fā)癥的概率。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在保留腎單位手術(shù)的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了腹腔鏡保留腎單位手術(shù)方式。由于腹腔鏡保留腎單位手術(shù)僅需切斷少許腰部肌肉取出標(biāo)本，切口在空氣中暴露時(shí)間短，體內(nèi)水分蒸發(fā)少，且視野比開放性手術(shù)清晰，不易損傷血管、神經(jīng)及周圍臟器，具有創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床中被積極采用。

本文經(jīng)研究結(jié)果在術(shù)中腎蒂阻斷時(shí)間方面，符合李孝智等〔8，9〕報(bào)道結(jié)果。表明腹腔鏡手術(shù)的耗時(shí)較多，但多由術(shù)中出血影響，并不影響實(shí)際手術(shù)療效。掌握好腎蒂阻斷的時(shí)間可視為手術(shù)成功的關(guān)鍵。而在住院時(shí)間方面，與招活等〔10，11〕報(bào)道一致。這表明腹腔鏡組手術(shù)療效更好，可明顯縮短治療和恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)，在本組研究的隨訪情況再次證明腹腔鏡組療效顯著。堅(jiān)持隨訪的原因是腎癌患者可能存在影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小衛(wèi)星病灶〔10〕，所以，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪十分必要。

綜上所述，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的臨床應(yīng)用為局限性腎癌，特別是老年患者局限性腎癌的治療提供了新的治療方法。本研究表明它是一種安全高效的治療方式，值得臨床推廣。

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