Richard Roberts

Richard Roberts.整體大于部分之和[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1819-1820.[www.chinagp.net]

有些真理常常需要通過不同的表達(dá)方式來重復(fù)，直到我們更好地理解。最近的一次計(jì)劃開展家庭醫(yī)生共病工作坊的會(huì)議使我再次想到了這句話。會(huì)議由糖尿病和抑郁癥小組(DDD)組織，規(guī)劃會(huì)議在根特大學(xué)召開，由Jan de Maeseneer教授主持。DDD是在2007年發(fā)起的一個(gè)多學(xué)科小組，旨在改善糖尿病和抑郁癥共病患者的照顧和結(jié)局。世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)是DDD的創(chuàng)始成員之一。DDD計(jì)劃為全世界的糖尿病醫(yī)生、家庭醫(yī)生、初級(jí)保健工作者、護(hù)士、精神衛(wèi)生工作者提供一系列糖尿病和抑郁癥共病工作坊。

我們，來自六個(gè)國(guó)家的十幾個(gè)專家，在規(guī)劃會(huì)議上的任務(wù)是為家庭醫(yī)生工作坊制定整體框架和目標(biāo)。我們代表的學(xué)科包括行為醫(yī)學(xué)、糖尿病、家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、護(hù)理學(xué)、精神病學(xué)及心身醫(yī)學(xué)。我們總結(jié)了DDD去年在非洲針對(duì)護(hù)士開展的糖尿病和抑郁癥工作坊的經(jīng)驗(yàn)。我們發(fā)現(xiàn)護(hù)士更喜歡針對(duì)當(dāng)?shù)貑栴}的小組討論。護(hù)士工作坊的成功使我們深受鼓舞，堅(jiān)信我們定會(huì)開創(chuàng)一種新的思維方式。我們將解決共病患者碎片式照顧的問題。我們會(huì)在一個(gè)工作坊中涉及多種疾病，工作坊將與學(xué)員相關(guān)并以學(xué)員為中心。將來，我們期待各個(gè)學(xué)科都能帶來各自的專業(yè)知識(shí)以便更加有效地滿足患者的全面需求。我們?cè)O(shè)想工作坊的開展將會(huì)促進(jìn)跨學(xué)科合作進(jìn)而更好地服務(wù)患者。

接下來是現(xiàn)實(shí)的問題。當(dāng)我們開始探討工作坊具體要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)時(shí)，分歧就開始出現(xiàn)了。我們的分歧集中于兩個(gè)問題。在對(duì)糖尿病和抑郁癥或其他共病患者的照顧中，誰、應(yīng)該做什么；應(yīng)該做什么才能為糖尿病和抑郁癥患者或其他共病患者提供最佳服務(wù)。聰明、細(xì)心、用心良苦的專家竟然會(huì)在這種最基本的問題上存在爭(zhēng)議，似乎有些不可思議。36個(gè)國(guó)家和國(guó)際指南制定小組的工作經(jīng)驗(yàn)告訴我，這種分歧存在于每個(gè)指南的制定過程中。30年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也證明這種分歧每天都會(huì)發(fā)生。對(duì)于如何解決這些重要分歧，我做了以下反思。

1　誰應(yīng)該做什么vs.應(yīng)該做什么

我們每個(gè)人都通過自己的職業(yè)視角來審視這個(gè)世界。我們用數(shù)年時(shí)間來吸收自己學(xué)科內(nèi)的語言和文化。我們當(dāng)中來自相同專業(yè)的人對(duì)于自身專業(yè)在各種各樣的醫(yī)療體系中擔(dān)任的角色和應(yīng)該擔(dān)任的角色看法出奇一致。在我們所擬定的指南和教授的課程中，我們會(huì)去踐行我們認(rèn)為應(yīng)該在醫(yī)療保健中承擔(dān)的工作。然而，我們?cè)卺t(yī)療體系中的真正角色并不由我們的想法和意志所決定，而是由資源、人口需求、其他職業(yè)、政治和其他塑造醫(yī)療體系的力量所共同決定。

一個(gè)例子便是心胸外科醫(yī)生在冠心病治療中作用的下降。在最初開展冠心病介入治療的時(shí)候，冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)是主要的介入治療方法，外科醫(yī)生在冠心病治療的討論中有絕對(duì)的話語權(quán)。隨著血管成形術(shù)和支架技術(shù)的使用，心內(nèi)科醫(yī)生成為冠心病治療的主導(dǎo)力量。冠心病治療中外科醫(yī)生影響力的下降導(dǎo)致心胸外科醫(yī)生數(shù)量的減少和收入的降低。但這并不是故事的結(jié)局，外科醫(yī)生通過自身創(chuàng)新應(yīng)對(duì)變化和競(jìng)爭(zhēng)激烈的格局，他們發(fā)明了微創(chuàng)手術(shù)。

我們認(rèn)為對(duì)我們的角色進(jìn)行限制和修正的提案威脅著我們的職業(yè)身份和生存。多學(xué)科小組會(huì)議的大部分時(shí)間都用來向其他學(xué)科的同事介紹自身學(xué)科在醫(yī)療保健服務(wù)的提供中做什么、能做什么、應(yīng)該做什么。因此，各種專業(yè)小組必將花大量時(shí)間來撰寫指南和制定課程以獲取更多權(quán)力。

如果認(rèn)為科學(xué)是解決專業(yè)爭(zhēng)端的客觀仲裁者，那必然是要失望的。對(duì)于應(yīng)該為每個(gè)患者做些什么的科學(xué)闡述少之又少，可以說是驚人的欠缺。而對(duì)于誰應(yīng)該做什么的科學(xué)闡述更是一片空白。從患者或旁觀者的角度來看，這些專業(yè)權(quán)力的爭(zhēng)奪是沒有科學(xué)必要性的自私自利行為。最終，只有在應(yīng)該做什么的問題上達(dá)成一致才能最好地服務(wù)于患者和人群。當(dāng)確定應(yīng)該做什么之后，由誰來做就不會(huì)引起那么大的爭(zhēng)議了。

2　應(yīng)該做什么，由誰來決定

決定應(yīng)該做什么是一件頗有難度的事。從人群角度來講，即便是最具影響力的研究成果也僅在少數(shù)情況下準(zhǔn)確適用。從個(gè)別患者角度來講，情況就更糟糕。除非患者本身是研究受試者，否則我們永遠(yuǎn)無法確定所研究人群的人口學(xué)特征、研究背景和研究發(fā)現(xiàn)與那個(gè)患者相關(guān)。

更讓人煩惱的是，對(duì)于患者最看重的健康結(jié)局目前仍莫衷一是。例如，死亡是不受歡迎的結(jié)局，但是與嚴(yán)重致殘的卒中相比，很多人更傾向于前者。更讓人不安的是，各種治療結(jié)局的價(jià)值通常由某種疾病的專家來決定。他們對(duì)于某種疾病的專業(yè)知識(shí)賦予了他們對(duì)患者價(jià)值觀和偏好的專業(yè)發(fā)言權(quán)，但他們的看法往往是錯(cuò)誤的。

有人可以輕易地反駁說，憑借和患者的長(zhǎng)期交往和對(duì)他的全面了解，家庭醫(yī)生可以很好地了解這個(gè)患者的價(jià)值觀和情況。當(dāng)針對(duì)一種疾病的治療方案和針對(duì)一個(gè)患者的全方位照顧發(fā)生沖突時(shí)，往往精細(xì)取勝。因?yàn)榕c無法用數(shù)字衡量的綜合照顧(尊重患者不想再受疾病困擾的意愿)相比，視角越狹窄，越容易造成可實(shí)現(xiàn)精確度的假象(如使80%的糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平降到7%以下)。

3　附加vs.替代或綜合

當(dāng)確定了應(yīng)該做什么、由誰來做后，接下來的工作就是如何最好地執(zhí)行這些決定。按慣例，這些治療建議應(yīng)該是附加在原有建議基礎(chǔ)上的，而不是替代或者綜合原有建議。換句話說，當(dāng)為糖尿病和抑郁癥共病患者推薦最佳治療方案時(shí)，專家小組通常將現(xiàn)有的糖尿病治療建議附加到抑郁癥治療建議之上。這往往導(dǎo)致初級(jí)保健醫(yī)生有一長(zhǎng)串的任務(wù)清單，而這些任務(wù)可能并不符合患者的價(jià)值觀，也有可能自相矛盾(例如對(duì)糖尿病合并嚴(yán)重抑郁癥的治療中使用新型非典型抗抑郁藥物，結(jié)果可能對(duì)血糖控制不利)。

4　結(jié)論

要想成功地對(duì)家庭醫(yī)生開展共病培訓(xùn)，需要注意許多因素。過程中不可避免地會(huì)反映職業(yè)偏見和地方情況。對(duì)于個(gè)別患者的照顧總是缺乏科學(xué)依據(jù)。尤其應(yīng)該注意的是，所制定的臨床指南應(yīng)該是綜合原有指南而非附加于原有指南。

我們規(guī)劃小組最終達(dá)成了幾項(xiàng)決議。首個(gè)家庭醫(yī)生工作坊將于2013年10月在根特舉辦。主要目的是改善共病癥患者的照顧和結(jié)局(如糖尿病和抑郁癥患者)。工作坊將促進(jìn)以疾病為導(dǎo)向到以目標(biāo)為導(dǎo)向的照顧的轉(zhuǎn)變。工作坊的形式主要是參會(huì)者與邀請(qǐng)的患者之間的討論，而非專科專家的講座。小組會(huì)議將針對(duì)如何使患者做出更好的決定及培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定和共同決策技能開展培訓(xùn)。計(jì)劃從2014年開始，以已經(jīng)成功開展的工作坊為基礎(chǔ)，在世界范圍內(nèi)開展一系列相似的工作坊。

在規(guī)劃會(huì)議上，我學(xué)到了很多。對(duì)于共病癥患者的照顧，我們需要一個(gè)新的典范。我們應(yīng)該考慮更多的不是疾病而是目標(biāo)。要幫助人們確立并實(shí)現(xiàn)他們的目標(biāo)，我們需要培養(yǎng)更完善的技能。當(dāng)我們的想法改變時(shí)，我們的語言也會(huì)隨之改變。我們將從探討疾病(如《國(guó)際疾病分類》，ICD)轉(zhuǎn)移到探討目標(biāo)和功能(如《國(guó)際功能分類》，ICF)。我也再次體會(huì)到這個(gè)顛撲不破的真理：整體大于部分之和。

(Roberts RG.The whole is greater than the sum of its parts[EB/OL].http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentthewholeisgreater.aspx)

(本文翻譯：中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社 邵鈞)