黃俊敏 葉振昊

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，是消化內(nèi)科危急重癥之一，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，近期發(fā)病率有所上升。目前已有多個(gè)“指南”或“共識(shí)”用于指導(dǎo)臨床，筆者認(rèn)為在這些臨床指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，關(guān)注某些細(xì)節(jié)問(wèn)題，發(fā)揮中西醫(yī)診治的優(yōu)勢(shì)，可獲得更好的診療效果。

1 靈活應(yīng)用各種急性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估病情嚴(yán)重度

急性胰腺炎可分為輕癥胰腺炎和重癥胰腺炎。重癥胰腺炎病情變化迅速，可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，極易危及生命，病死率高。所以，對(duì)急性胰腺炎患者的病情做出及時(shí)、有效、合理的評(píng)估是極為必要的。目前臨床上常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有Ranson評(píng)分、CT嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)級(jí)、Glasgow評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分。每種評(píng)分系統(tǒng)都有各自的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。其中Ranson評(píng)分系統(tǒng)和CT嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)級(jí)因具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、易掌握、準(zhǔn)確性較高等特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用較多。熟練掌握這兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，有利于對(duì)病情作出快速、全面而相對(duì)準(zhǔn)確的評(píng)估。其中Ranson評(píng)分系統(tǒng)從縱向上包含了入院時(shí)評(píng)估和入院后48 h評(píng)估，橫向上包含了酒精源性和膽源性?xún)蓚€(gè)病因。在臨床應(yīng)用中體會(huì)到，Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有如下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：（1）對(duì)于是否出現(xiàn)器官衰竭的預(yù)測(cè)較好；（2）對(duì)于48 h內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測(cè)具有較好的作用。但是，該評(píng)分系統(tǒng)也存在一定不足：如對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)力較弱；缺乏影像學(xué)的評(píng)估內(nèi)容；在縱向時(shí)間上只涉及入院時(shí)及入院后48 h，不利于動(dòng)態(tài)、連續(xù)地作出評(píng)估等?；谶@些不足，CT嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)級(jí)就顯得尤為重要，可以作為Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的良好彌補(bǔ)。CT嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)級(jí)可以對(duì)胰腺的炎癥情況及可能出現(xiàn)的局部并發(fā)癥作出最快捷和最直觀的評(píng)估。雖然胰腺B超也能觀察胰腺形態(tài)，且較CT方便，但是，由于急性胰腺炎患者一般都會(huì)有不同程度的腸麻痹，胃腸內(nèi)可能大量積氣，B超檢查很難觀察判斷，而CT不受氣體和肥胖影響，能清楚分辨胰周組織及其對(duì)周?chē)睦^發(fā)改變，如：雙腎增厚的筋膜及胰周模糊的脂肪組織等［1］。所以，筆者體會(huì)是，入院后只要條件允許，就應(yīng)第一時(shí)間完善胰腺CT檢查。通過(guò)Ranson評(píng)分和CT嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)級(jí)的有機(jī)結(jié)合，以達(dá)到對(duì)急性胰腺炎患者作出較全面的評(píng)估之目的。而對(duì)于一些重癥患者，由于需要?jiǎng)討B(tài)、連續(xù)評(píng)估，APACHEⅡ評(píng)分就正好適合使用。另外，在臨床工作中，重視一些單一的生化學(xué)指標(biāo)，對(duì)病情的預(yù)測(cè)也大為有用。如C反應(yīng)蛋白（CRP），在48 h內(nèi)CRP＞150 mg/L常提示病情嚴(yán)重，而48 h后CRP＞150 mg/L則提示有進(jìn)行性發(fā)展，預(yù)后不佳。對(duì)于住院治療期間，動(dòng)態(tài)復(fù)查CRP出現(xiàn)指標(biāo)下降不顯著或者不降反升者，應(yīng)引起足夠的警惕和充分的重視，常常提示炎癥控制欠佳或炎癥的進(jìn)展和擴(kuò)散。

2 若出現(xiàn)全身或局部并發(fā)癥，應(yīng)注意轉(zhuǎn)變治療策略

急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎，患者極易出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥，這些并發(fā)癥常常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，所以一般的常規(guī)治療是難以達(dá)到目的的，在這種情況下，重視轉(zhuǎn)變治療策略顯得尤為重要。一旦患者出現(xiàn)臟器功能衰竭，就需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征（如血壓、脈搏、呼吸、心率、尿量、外周血氧飽和度等）及臟器功能（如呼吸功能、腎功能以及心功能等），發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可盡早、及時(shí)、得當(dāng)?shù)靥幚?，這樣就能提高救治效果。如出現(xiàn)呼吸衰竭，在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療是較好的選擇。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是急性重癥胰腺炎早期機(jī)械通氣的首選方法，出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合癥時(shí)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可減少氣管插管比例、鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的使用，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，但對(duì)于無(wú)法用無(wú)創(chuàng)通氣緩解缺氧的患者，應(yīng)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)于出現(xiàn)腎功能衰竭的患者，基于早期床旁持續(xù)血液凈化系統(tǒng)（CRRT）能迅速減輕SAP的全身炎癥反應(yīng)，應(yīng)用CRRT治療是有必要的，CRRT可模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，通過(guò)濾過(guò)膜清除和吸附炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，減輕全身炎癥反應(yīng)，提高重癥急性胰腺炎患者的治愈率。

如果出現(xiàn)局部并發(fā)癥如胰腺壞死，是否介入外科治療需慎重考慮。在過(guò)去，醫(yī)學(xué)上主張只要確診為重癥急性胰腺炎就需立即進(jìn)行手術(shù)，但是臨床證明，早期手術(shù)并不能有效降低死亡率，但是手術(shù)的大小對(duì)死亡率有影響，且以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)，手術(shù)治療只能清除部分壞死病灶，不能阻止并發(fā)癥的發(fā)生、殘余胰腺的壞死等［2］，且手術(shù)治療導(dǎo)致外源性感染較多，這就更不利于患者身體機(jī)能的恢復(fù)。所以，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)學(xué)者提出，若患者的壞死胰腺出現(xiàn)感染現(xiàn)象就需要進(jìn)行手術(shù)治療，若沒(méi)有感染就可先進(jìn)行藥物治療，不主張?jiān)缙谑中g(shù)以及過(guò)大手術(shù)。筆者在臨床工作中也意識(shí)到這點(diǎn)。有學(xué)者［3］通過(guò)研究也證明，手術(shù)組患者的感染率以及死亡率均比非手術(shù)組患者要高，且死亡原因多為感染。所以，從內(nèi)科治療轉(zhuǎn)為外科手術(shù)的決定要慎重考慮，需內(nèi)外科醫(yī)生共同評(píng)估、探討方能決定。

3 充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，多管齊下治療疾病

“戶樞不蠹，流水不腐”。長(zhǎng)期有序運(yùn)動(dòng)的事物是不容易因微生物的侵襲而產(chǎn)生變質(zhì)的。急性胰腺炎患者，由于機(jī)體的炎癥反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)腸道的麻痹，運(yùn)動(dòng)受制，腸內(nèi)容物無(wú)法及時(shí)排出，導(dǎo)致大量細(xì)菌和氣體積聚于腔內(nèi)，腸腔因此擴(kuò)張，腸道屏障受損，腸道菌群移位，侵犯整個(gè)機(jī)體，導(dǎo)致病情惡化。

中藥復(fù)方大承氣湯灌腸，既能改善腸麻痹，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，又能抗菌消炎，防止菌群移位，具有較好的外治優(yōu)勢(shì)。大承氣湯中生大黃具有通腑泄熱、行瘀破結(jié)之功效，可改善微循環(huán)障礙，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)細(xì)菌移行；芒硝具有瀉下利尿、消腫抗炎之功效，可促使?jié)B出液的吸收，改善消化道功能；枳實(shí)、厚樸則具有行氣化瘀之功效，可改善腸麻痹，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，且具有一定的抗菌作用，所以這一復(fù)方藥味雖簡(jiǎn)，功效卓著。在大承氣湯的基礎(chǔ)上根據(jù)病情還可辨證加減，靈活運(yùn)用，如加入赤芍、丹參等活血化瘀，加入柴胡、白芍疏肝理氣止痛，加入茵陳、龍膽草清熱化濕退黃等。如患者恢復(fù)進(jìn)食之后，還可通過(guò)內(nèi)服清熱解毒、行氣止痛，活血化瘀的中藥達(dá)到減輕病情，促進(jìn)愈合的目的。

另外，急性胰腺炎患者腹部疼痛癥狀較為突出，加之腸道積氣膨脹，腹痛腹脹癥狀更加明顯，中醫(yī)治療不但可通過(guò)中藥復(fù)方灌腸緩解癥狀，減輕病情，還能通過(guò)中藥外敷，針刺穴位等方法，多管齊下，綜合治療，達(dá)到滿意的療效。如患者疼痛較甚，可在疼痛部位外敷行氣止痛，清熱解毒的中藥熱奄包，或針刺相應(yīng)穴位以達(dá)到內(nèi)外同治、病證同醫(yī)的效果。

4 重視施行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

“正氣內(nèi)存，邪不可干”體現(xiàn)了疾病過(guò)程中提高患者自身抗病力和自我修復(fù)機(jī)能的重要性。急性胰腺炎患者治療初期因要禁食，需靠靜脈維持營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，但是長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的缺失，可能出現(xiàn)正氣愈衰，邪氣愈盛的情況，最終導(dǎo)致病情的惡化。

目前有資料表明，感染已成為80%重癥胰腺炎患者死亡原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)70%的病原菌屬于腸源性細(xì)菌。重癥胰腺炎患者由于長(zhǎng)期禁食，腸道營(yíng)養(yǎng)缺乏，保護(hù)性細(xì)菌的繁殖受到抑制，同時(shí)從食物中獲得的菌量減少，廣譜抗生素的應(yīng)用使大量有益菌消滅，導(dǎo)致條件致病菌大肆繁殖。另外，腹膜后嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和大量的液體滲出均可導(dǎo)致腸麻痹，產(chǎn)生胃腸“死腔”，致細(xì)菌過(guò)度繁殖，出現(xiàn)腸源性感染。因子缺乏和腸黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度凋亡而導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸衰竭，腸道細(xì)菌或內(nèi)毒素又移位進(jìn)入淋巴系統(tǒng)或引流人肝，啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，早期有效地改善胃腸功能，控制腸源性感染，同時(shí)給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)控制重癥胰腺炎的進(jìn)展至關(guān)重要。合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，加速門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)、刺激胃腸激素釋放、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)因子入肝，改善腸黏膜屏障功能、防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。所以，對(duì)于輕癥患者，可考慮在患者癥狀減輕、腸鳴音活躍、出現(xiàn)饑餓感之后，本著循序漸進(jìn)、由少及多的原則進(jìn)食以盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于重癥患者，尚不能恢復(fù)進(jìn)食，可通過(guò)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管以避開(kāi)胃、十二指腸將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接注入空腸，從而達(dá)到腸道營(yíng)養(yǎng)的目的，這樣既可恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，又對(duì)胰腺外分泌無(wú)明顯影響，不失為一個(gè)好的治療選擇。

［1］朱利飛，陳英，雷濤，等.急性胰腺炎CT與 B超對(duì)比分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)，2011，20（6）：559-560.

［2］高德明，馬慶久.重癥急性胰腺炎的早期處理和手術(shù)時(shí)機(jī)［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14（5）：873-874.

［3］陳友良.手術(shù)與非手術(shù)治療早期重癥急性胰腺炎的療效對(duì)比［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，11（31）：64-65.