阮月芳 彭草云

（浙江省嘉興市中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

熱入血室證同見于《傷寒論》及《金匱要略》，二書首次對熱入血室進行了論述。后世對該證的研究頗多，爭論也不少，焦點是血室到底位于何處。目前對血室的解釋主要有沖脈、肝臟、沖任、胞宮等多種說法［1］，此外，也有醫(yī)家認為熱入血室即營血分證［2-3］。筆者擬就熱入血室與營血分證的異同進行探討。

要弄清楚何為熱入血室，首先來看《傷寒論》的原文。143條：婦人中風，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。144條：婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。145條：婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。216條：陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈［4］。從張仲景的原文來看，熱入血室是由婦女感受外邪，適逢月經(jīng)來潮，病邪乘虛內(nèi)陷血室所致，至于血室到底是沖脈、肝臟、沖任還是胞宮，盡管目前無統(tǒng)一說法，但沖為血海，肝藏血，均與“血”緊密相關，故其癥狀除發(fā)熱惡寒外，尚有“胸脅下滿，如結胸狀”、“晝?nèi)彰髁耍簞t譫語”、“下血”等癥狀，這些癥狀可分別歸屬于血瘀證和血熱證。

再來看溫病營血分證。營分證是溫邪犯于營分，引起以邪熱盛于營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候，主要表現(xiàn)為身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。血分證是邪熱發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候。主要表現(xiàn)為身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。

可見，熱入血室與溫病營血分證確有相似的地方。熱入血室與“血”密切相關，甚至有認為血室指的就是血脈，因而熱入血室就是熱入血分。柯琴在《傷寒來蘇集》中就認為“中風至七八日，寒熱已過，復得寒熱，發(fā)作有期，與前之往來寒熱無定期者不侔，此不在氣分而在血分矣……用小柴胡湯和之，使結血散，則寒熱自除矣”［5］。二者在癥狀上有許多相似之處，熱入血室可以表現(xiàn)為外邪乘虛入于營分或血分而見發(fā)熱、譫語、下血等癥狀。在治療上，熱入營血分治療以清營泄熱、涼血散血為法，而熱入血室也往往以清熱（涼血）活血為主。隨著溫病學說的興起，熱入血室被引入溫病學中，并且在溫病學家的闡述下，熱入血室證有了很大發(fā)展。如薛雪在《濕熱病》篇中說“濕熱證，經(jīng)水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數(shù)。邪陷營分，宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味”［6］。王孟英［7］總結前人經(jīng)驗提出“溫邪熱入血室有三證：如經(jīng)水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，此宜破其血結。若經(jīng)水適斷，而邪乃乘血之空虛以襲之者，宜養(yǎng)營以清熱。其邪熱傳營，逼血妄行，致經(jīng)未當期而至者，宜清熱以安營”。金壽山［8］更是認為“但臨床所見熱病期中，經(jīng)水適來適斷，不一定都成熱入血室之癥。熱入血室是否成立，當以是否見譫語神昏，舌色紫絳為斷”。據(jù)金氏所說，熱入血室實即溫病營血分證。可見，溫病之熱入血室證離不開營血分證，其治療自然應清營涼血，因而從治法和方藥上來看，熱入血室逐漸向溫病營血分證靠攏了。這可能是有醫(yī)家認為熱入血室就是營血分證的原因之一。但是，二者的區(qū)別也是顯而易見的。

一是病因病機不同。熱入血室是婦人經(jīng)水適來或適斷時外邪乘虛內(nèi)陷，熱與血結所致，大多數(shù)醫(yī)家都認為婦人經(jīng)水適來適斷是診斷熱入血室的必備條件。而溫病學說認為營血分證是熱入營分、血分，與婦人經(jīng)水無關，盡管營血分證可能存在血結的情況，但熱與血結也非營血分證必有之見證。二是病位不同。熱入血室病位在血室，盡管對血室的具體部位有爭議，但以胞宮說占優(yōu)，胞宮與血脈、肝臟、沖任都有密切關系，而溫病營血分證則病位明確，即營分或血分。三是癥狀不同。熱入血室的癥狀主要有經(jīng)水適來適斷、寒熱、胸脅下滿、譫語、下血。而營分證以身熱夜甚、心煩譫語、舌質(zhì)紅絳為主要癥狀，血分證以斑疹密布、出血及舌質(zhì)深絳為主要癥狀。前者強調(diào)熱與血結之癥狀，后者強調(diào)血熱癥狀，二者的側重點顯然不同。四是治療不同。對于熱入血室的治療，熱與血結不甚者，小柴胡湯主之，后世許多醫(yī)家認為小柴胡湯應加血藥；熱與血結甚者，刺期門，無犯胃氣及上二焦。蓋期門為肝經(jīng)募穴，臟腑經(jīng)氣聚集之處，用刺期門的方法以泄肝經(jīng)血分，而用藥則以活血散結為主。溫病營分證治療以清營泄熱為主，代表方劑如清營湯；血分證治療以涼血散血為主，代表方劑如犀角地黃湯。前者重在活血散結，后者重在清營涼血。五是病程及預后不同。熱入血室為一獨立病證，現(xiàn)代醫(yī)學認為，熱入血室相當于子宮炎癥、急性盆腔炎及產(chǎn)褥感染等［9］。因而總的來說熱入血室病情相對較輕。而溫病營血分證為溫病的一個階段，系溫熱病邪經(jīng)衛(wèi)氣分或直接深入營血分所致，是病情的極后期，發(fā)展迅速，病情較兇險，可能出現(xiàn)昏、痙、厥、脫之變，或正氣不足，臟氣衰竭而死亡，或陰液大傷，肝腎陰虛之證。

總之，熱入血室與溫病營血分證既有聯(lián)系，又有明顯的區(qū)別。熱入血室以熱與血結為特征，而不必是熱入血分（營分），二者在病因病機、病位、癥狀、治療及病程預后等方面有均有不同，不可混為一談。

［1］李千笛，許紅.婦女“熱入血室”的證治及機理探討［J］.中國醫(yī)藥學報，1991，9（1）：37-38.

［2］馮吉中.熱入血室與熱入營血證治溝通［J］.國醫(yī)論壇，1997，12（5）：6-7.

［3］肖合聚，張秀榮，陳麗萍，等.“熱入血室”新解［J］.浙江中醫(yī)學院學報，1993，17（2）：5-7.

［4］李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1985：150-152，127.

［5］柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1959：108.

［6］王孟英.溫熱經(jīng)緯·薛生白溫熱病篇［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1994：48.

［7］王孟英.溫熱經(jīng)緯［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1994：33.

［8］金壽山.溫熱論新編［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1960：57.

［9］郝松莉，侯麗輝.“熱入血室”理論探討及證治述要［J］.天津中醫(yī)藥，2008，25（6）：471-474.