廖 蕓 王靜濱 指導 謝晶日

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征［1］。本病從單純性脂肪肝進一步發(fā)展，可能逐步形成非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌［2］。因此，早期治療十分重要。謝晶日教授臨床經(jīng)驗豐富，對非酒精性脂肪性肝病的治療頗有見解，筆者有幸跟師學習，受益良多，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 脾虛肝郁為基本病機 謝師認為本病大致可歸屬于中醫(yī)學“肥氣”、“脅痛”、“肝痞”、“痰證”、“瘀證”等范疇。一般認為，本病病因主要是飲食不節(jié)，勞逸失度，

情志失調和久病體虛。謝師認為本病病因雖多，但病機卻有相似的過程。他指出脾虛肝郁為其基本病機。蓋臨床NAFLD患者多見形體肥胖，或伴有高血糖、高脂血癥等。血糖、血脂作為人體營養(yǎng)物質相當于中醫(yī)學的水谷精微范疇。謝師認為水谷精微代謝輸布主要與肝脾相關，脾主運化水谷精微，以養(yǎng)五臟。肝主疏泄，肝氣條達，有助于脾胃的運化功能，正如《素問·經(jīng)脈別論》云“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”；《血證論》曰“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或勞逸失度，或情志失調，或久病體虛均會導致脾失健運、肝失疏泄，脾胃健運失職，則清不升，濁不降，清濁不降，濕濁內(nèi)生，誠如《醫(yī)方論》云“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié)，病即隨之……多食濃厚則痰濕俱生，于是為積累、為脹滿、為瀉痢，種種俱見”?！堆C論》有言“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免”；《醫(yī)貫》謂“七情內(nèi)傷，郁而生痰”。

1.2 痰濕為主要病理基礎 謝師認為痰濕、氣滯、瘀血、熱邪為本病的主要病理產(chǎn)物，四者互為因果，相互促進，而又以痰濕為要。脾失健運，肝失疏泄致痰濕內(nèi)結，氣機不暢。《素問·奇病論》云“肥者令人內(nèi)熱”，痰濕最易化熱，氣郁日久也可生熱，熱邪、痰濕互結形成濕熱之邪。肝主藏血，體陰而用陽（以氣為用），氣郁不達，日久氣病及血，可致氣滯血瘀。另外，熱邪耗損津液，血液濃縮，脈道不利，也可導致瘀血形成。瘀血形成后又可進一步影響氣機運行及水津輸布，形成惡性循環(huán)。最終，痰濁、濕熱、瘀血互結于肝絡，膠著難去而成本病。謝師認為本病病位在肝，與脾密切相關。病機屬本虛標實，本虛為脾虛，標實為痰濕、氣滯、瘀血、熱邪互結于肝絡，而又以標實為主。故治療上謝師主張實邪中阻，當遵“實者瀉之”之意，達到“邪去而正復”的目的，然“痰之成，本在脾”，故應兼顧補虛，以加快疾病康復。

2 治療方法

2.1 化痰降脂方 臨證時謝師常以化痰祛瘀為先，兼顧疏肝健脾，據(jù)此自擬基礎方：化痰降脂方，本方由龍膽瀉肝湯合小承氣湯化裁而成，藥物組成：醋柴胡15 g，茯苓 30 g，澤瀉 30 g，豬苓 30 g，龍膽草 15 g，決明子30 g，大黃10 g，厚樸15 g。方中茯苓、澤瀉、豬苓健脾補中，利水滲濕，使邪從小便而出，三藥合用為君，補瀉兼施，利水而不傷正。生大黃、決明子化瘀泄?jié)?，為臣，使邪從大便而瀉。決明子可補肝平肝，潤腸通便；大黃能蕩滌痰濕瘀血等一切積滯從大便而下，功專而效速。佐以厚樸、龍膽草燥濕化痰。厚樸苦燥辛散，又能助大黃下氣寬中，消積導滯；龍膽草味苦、性寒，主清肝利膽；醋柴胡疏肝理氣活血，暢達氣機，而發(fā)泄壅滯，氣行則水行，又能引諸藥達病所，啟開少陽之樞，故為佐使。全方攻補兼施，標本兼顧，共奏化痰祛瘀、疏肝健脾、清熱利濕之功效。同時現(xiàn)代藥理研究表明，大黃、澤瀉、決明子、柴胡均有抑制膽固醇升高、降血脂作用［3］，豬苓具有調節(jié)免疫，保肝作用［4］。

2.2 隨癥加減 以脅痛為主訴者，治宜疏肝解郁，理氣通絡。用藥上謝師遵“肝為剛臟，非柔潤不能調和”的思想，強調理氣藥不宜香燥，常選用佛手、烏藥、川楝子等，氣滯重而痛甚，可選用郁金、金錢草、姜黃、白芷、威靈仙等理氣活血通絡之品，同時酌加當歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血，以防傷陰。若瘀重而刺痛明顯，則加乳香、沒藥、延胡索、桃仁、紅花等加強活血化瘀止痛之力?；钛鐾瑫r，謝師喜用炙鱉甲養(yǎng)肝陰，軟堅散結，以防其變。若見疲勞乏力明顯屬脾虛者，謝師常選用黃芪、黨參、白術益氣健脾。若見反酸燒心屬肝火犯胃者，加黃連、吳茱萸，重者加煅龍骨、煅牡蠣、煅瓦楞等。若見惡心厭油膩，口干口苦屬肝膽濕熱者，常選用龍膽草、梔子、黃芩清利肝膽濕熱。若見納差、噯腐屬食積不化者，加雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮運脾消食和胃。若見口干口渴屬肝胃陰虛者，合一貫煎加減，常選用沙參、麥冬、石斛、天花粉滋養(yǎng)陰液。本病的治療，謝師特別強調需要配合適當?shù)娘嬍澈瓦\動，才能提高療效和預后。

3 驗案舉例

溫某，男性，30歲，以“脅肋脹滿不舒1年，右側疼痛加重10余日”為主訴于2011年3月6日前來就診。既往健康，自訴喜食肥甘之品，無大量飲酒史?，F(xiàn)癥見：兩脅脹滿，右側疼痛尤甚，口苦口干，頭沉頭暈，疲勞乏力，大便稀溏，每兩日1次，納可，寐安。查體：形胖，舌質紫暗，體胖邊齒，黃厚膩苔，脈沉滑。輔助檢查：彩超示脂肪肝（中-重度）；生化檢查：r-GT：119 U/L，TG：3.98 mmol/L，LDL：3.84 mmol/L，CHO：7.59 mmol/L，CHE：10889 U/L?；颊呶捶盟幬镏委?。臨床西醫(yī)診斷為NAFLD；中醫(yī)診斷為脅痛（肝郁脾虛兼濕熱證）。治以疏肝健脾，清熱活血兼化瘀。處方：化痰降脂方加薏苡仁35 g，金錢草35 g，郁金15 g，白芷20 g，威靈仙15 g，炙鱉甲20 g，石菖蒲20 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。囑服藥期間忌生冷油膩，清淡飲食，以低糖、低脂肪、高蛋白質、高纖維素為原則，并做適當?shù)捏w育鍛煉。二診：患者服藥1個月后，體質量減輕，脅痛明顯好轉，偶腹部脹滿，大便已成形，每日2次，上方加佛手、砂仁、白豆蔻、烏藥各15 g。三診：以上方加減治療1個月后，患者諸癥消失，復查肝功、血脂正常，B超：輕度脂肪肝。囑其生活規(guī)律，注意飲食，適當鍛煉以鞏固療效。

按：本案患者脅痛伴口干口苦、乏力、便溏，舌胖，黃厚膩苔，脈沉滑符合脅痛（肝郁脾虛兼濕熱型）的診斷，治以疏肝健脾化痰，清熱活血化瘀，予化痰降脂方加減?；颊哂颐{痛甚，舌質紫暗，氣滯血瘀之象明顯，故加金錢草、郁金、白芷、威靈仙以疏肝行氣，活血通絡止痛，加炙鱉甲軟堅散結止痛，并能滋陰清熱；加薏苡仁以增強健脾滲濕之力，有“利小便以實大便”之意；加石菖蒲開心竅、祛濕濁而醒頭目；腹脹加佛手、砂仁、白豆蔻、烏藥疏肝行氣，寬中快脾。全方配伍精當，方證相合，療效確切。

［1］白文元，李寧，白研.非酒精性脂肪性肝病診治進展［J］.胃腸病學，2007，12（12）：713-716.

［2］李娟，葉菲.非酒精性脂肪性肝病發(fā)病機制的研究進展［J］.國際藥學研究雜志，2011，38（5）：341-344.

［3］玉順子.淺談中藥及其制劑在降血脂中的應用［J］.時珍國醫(yī)國藥，2006，11（17）：2318-2319.

［4］劉洪超，楊小龍，王淑英.豬苓藥理作用研究進展［J］.河南科技大學學報：醫(yī)學版，2011，2（29）：159-160.