黃 祎 劉華寶

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

1 脾的位置概說

五臟各有所在，惟脾難明?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解讀中醫(yī)將“脾臟”與中醫(yī)之“脾”混為一談，實(shí)屬誤解，因兩種醫(yī)學(xué)中對脾的作用與內(nèi)在屬性的界定有著本質(zhì)區(qū)別。關(guān)于“脾”之所在，中醫(yī)也有諸多假說，現(xiàn)詳述如下。

關(guān)于中醫(yī)“脾”之位置，考證文獻(xiàn)，分別有“左、中、右”或“胃之上下”等說。如《素問·刺禁論》“肝生于左”。《素問·太陰陽明論》“脾與胃以膜相連”?！鹅`樞·經(jīng)水》“脾位中央而灌溉四旁”等。關(guān)于脾的色澤：《素問·五藏生成》篇“黃當(dāng)脾”、“如以縞裹栝樓實(shí)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中未見脾的形態(tài)學(xué)記載，更未明確實(shí)體。

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》總結(jié)后世醫(yī)家將藏象學(xué)說中的“脾”歸屬現(xiàn)代解剖學(xué)中的脾臟和（或）胰臟。但難以解釋“脾”的生理功能和特性。

陰陽學(xué)說，藏象學(xué)說關(guān)于五臟六腑的陰陽屬性和位置均有確定。五臟屬陰在人體之上，六腑屬陽在人體之下。與天地上下陰陽劃分相反，這也體現(xiàn)人體陽升陰降，氣機(jī)轉(zhuǎn)化，相承而平的特點(diǎn)。故脾位應(yīng)在上，胃居其下。

朱凌凌等［1］通過對古代文獻(xiàn)的整理、歸納，筆者認(rèn)為中醫(yī)脾是有其解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)的，即包括：現(xiàn)代解剖學(xué)中的脾和胰。中醫(yī)脾藏象包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脾與胰兩個(gè)臟器的實(shí)體與功能；但中醫(yī)學(xué)的整體觀念，又決定了中醫(yī)脾系統(tǒng)的功能絕非局限于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脾臟和胰腺的功能，現(xiàn)代研究已證實(shí)還涉及消化、血液、免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多臟器、多系統(tǒng)。

縱觀歷代著述，從《內(nèi)經(jīng)》而下，諸家對“脾”所在的認(rèn)識，眾說紛紜，多牽強(qiáng)附會，難以圓說，不再贅述。

2 從生理功能和特性探討肝脾兩臟一體

2.1 脾的生理功能

2.1.1 脾主運(yùn)化 運(yùn)即轉(zhuǎn)輸?；?，即消化吸收。脾主運(yùn)化，是指脾有對飲食物進(jìn)行消化，吸收其中的精微物質(zhì)，并將其轉(zhuǎn)輸至心肺，布達(dá)于全身的功能。脾主運(yùn)化包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液兩個(gè)方面，所以亦常將脾主運(yùn)化的功能分為兩個(gè)方面：一為運(yùn)化精微，一為運(yùn)化水液。運(yùn)化精微，是指在消化飲食物的基礎(chǔ)上吸收其中的營養(yǎng)物質(zhì)，并將其轉(zhuǎn)輸至心肺而達(dá)全身。由于這些營養(yǎng)物質(zhì)是化生氣血的主要原料，所以又稱脾為氣血生化之源，“脾主為胃行其津液者也”。運(yùn)化水液，是指在消化飲食物的基礎(chǔ)上，吸收其中的部分水液，化為津液，并將其轉(zhuǎn)輸至心肺。但運(yùn)化精微與運(yùn)化水液兩個(gè)方面的功能，是密切聯(lián)系而難以截然分開的。因?yàn)轱嬍澄镏袪I養(yǎng)物質(zhì)的吸收，多屬于液態(tài)狀物質(zhì)，所以在消化、吸收和轉(zhuǎn)輸過程中，運(yùn)化精微和運(yùn)化水液是同時(shí)進(jìn)行的。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，我們認(rèn)為水谷精微物質(zhì)主要包括：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；白蛋白、凝血因子、纖溶酶原、抗纖溶酶的合成；毒物、藥物、激素、代謝廢物等解毒；殺滅細(xì)菌、病毒，清除內(nèi)毒素；調(diào)節(jié)血容量及水/電解質(zhì)平衡。但這些精微物質(zhì)及其功能都是“肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞”的功能。也就是說，所謂脾主運(yùn)化的生理功能，實(shí)質(zhì)上是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟的主要生理功能。即中醫(yī)脾的實(shí)質(zhì)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟的一部分?！督?jīng)脈別論》篇第二十一［2］“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)，五臟陰陽，揆度以為常也?！睆木珰夂退旱漠a(chǎn)生，轉(zhuǎn)輸，到布散，均由“脾”完成。轉(zhuǎn)輸?shù)谋亟?jīng)之道是：門靜脈及其分支，即門靜脈系肝臟就是中醫(yī)脾的所在。茲分述如下。（1）肝與糖代謝。糖屬于脾運(yùn)化分解產(chǎn)生的重要水谷精微物質(zhì)之一，單糖經(jīng)小腸黏膜吸收后，由門靜脈到達(dá)肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存。這種由下而上的運(yùn)輸運(yùn)動，與肝主升發(fā)，脾主升清關(guān)系密切，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬于肝的生理功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之脾無此功能。在中醫(yī)學(xué)則屬于脾的功能，符合肝脾兩臟一體之論。一般成人肝內(nèi)約含100 g肝糖原，僅夠禁食24 h之用。肝糖原在調(diào)節(jié)血糖濃度以維持其穩(wěn)定中具有重要作用。當(dāng)勞動、饑餓、發(fā)熱時(shí)，血糖大量消耗，肝細(xì)胞又能把肝糖原分解為葡萄糖進(jìn)入血液循環(huán)，也可部分解釋“肝為羆極之本”涵義。（2）肝與蛋白質(zhì)代謝。蛋白質(zhì)是主要在肝合成的精微物質(zhì)，可能與人體的正氣相關(guān)。其過程與小腸生理功能相關(guān)。小腸主受盛化物是在脾升胃降的作用下進(jìn)一步完成的，包括兩個(gè)方面：一是指小腸接受由胃腑下傳的食糜而盛納之，即受盛作用；二是指食糜在小腸內(nèi)必須停留一定的時(shí)間，由脾氣與小腸的共同作用對其進(jìn)一步消化，化為精微和糟粕兩部分，即化物作用。該過程中，起決定作用的是“脾運(yùn)化和主升清”功能的延伸。由小腸化物功能產(chǎn)生的精微物質(zhì)之一—氨基酸由門脈進(jìn)入肝臟內(nèi)進(jìn)行蛋白質(zhì)合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨等作用，合成的蛋白質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)供全身器官組織需要。肝臟是人體白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血漿白蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原的合成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。氨基酸由小腸到脾再在肝臟中合成血漿蛋白的過程，事實(shí)是肝脾完成的。因此，我們認(rèn)為肝脾兩臟是一體的。（3）肝和脂肪代謝。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是脂肪運(yùn)輸?shù)臉屑~。消化吸收后的一部分脂肪進(jìn)入肝臟，以后再轉(zhuǎn)變?yōu)轶w脂而貯存。饑餓時(shí)，貯存的體脂可先被運(yùn)送到肝臟，然后進(jìn)行分解。在肝內(nèi)，中性脂肪可水解為甘油和脂肪酸，此反應(yīng)可被肝脂肪酶加速，甘油可通過糖代謝途徑被利用，而脂肪酸可完全氧化為二氧化碳和水。肝臟還是體內(nèi)脂肪酸、膽固醇、磷脂合成的主要器官之一。從脂代謝的過程得出：脂肪和其在肝內(nèi)分解產(chǎn)生的甘油和脂肪酸均屬精微物質(zhì)；脂肪的轉(zhuǎn)輸運(yùn)化均由脾完成；脂肪分解過程由肝脾共同完成。因此，肝脾兩臟一體是客觀存在。（4）熱量的產(chǎn)生。脾主運(yùn)化水谷和水液。從中醫(yī)學(xué)對水液代謝的過程認(rèn)識，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)結(jié)論，脾是水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)中樞，但肝臟參與協(xié)理。水、電解質(zhì)同樣屬脾運(yùn)化的精微物質(zhì)，其運(yùn)行通道是一樣的，即脾主散精功能。人體熱量的供給，主要是精微物質(zhì)的消化，運(yùn)化，分解，吸收。該過程屬脾所主，與肝藏血有關(guān)。安靜時(shí)機(jī)體的熱量主要由身體內(nèi)臟器官提供。在勞動和運(yùn)動時(shí)產(chǎn)生熱的主要器官是肌肉。在各種內(nèi)臟中，肝臟是體內(nèi)代謝旺盛的器官，安靜時(shí)，肝臟血流溫度比主動脈高0.4~0.8℃，這樣溫度與脾主運(yùn)化有關(guān)，因此，我們認(rèn)為肝脾兩臟為一體。（5）維生素、激素代謝。維生素和激素屬精微物質(zhì)的重要組成部分。肝臟可貯存脂溶性維生素，人體95％的維生素A都貯存在肝內(nèi)，肝臟是維生素C、D、E、K、B1、B6、B12、煙酸、葉酸等多種維生素貯存和代謝的場所。其中A、D等對維持肝的正常生理功能相關(guān)性更緊密，如“肝開竅于目”和“肝主筋（爪）”等。其他則與脾的生理功能有關(guān)。肝臟對人體激素具有相應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，正常情況下各種激素在人體血液中其含量都保持一定的動態(tài)平衡，多的經(jīng)肝臟處理失去活性。肝維持激素代謝的動態(tài)平衡對維持人體生命活動非常重要。可能與“肝主升發(fā)”和（或）“肝主疏泄”和“肝為剛臟”等有關(guān)。如當(dāng)患肝病時(shí)，可能出現(xiàn)雌激素滅活障礙，醛固醇和抗利尿激素滅活障礙；出現(xiàn)精神抑郁，肝掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張，甚或致昏迷等臨床表現(xiàn)。（6）解毒功能。該功能應(yīng)該屬于肝的功能。肝主藏血，所藏之血經(jīng)五化宣平和齊修以及生氣淳化完成，即化不可代也。其解毒功能應(yīng)是肝脾“化”的過程。在機(jī)體代謝過程中，門靜脈收集自腹腔流來的血液，血中的有害物質(zhì)及微生物等物質(zhì)，將在肝內(nèi)被解毒和清除。肝臟解毒主要有4種方式，①化學(xué)方法：如氧化、還原、分解、結(jié)合和脫氧作用。②分泌作用：一些重金屬如汞，以及來自腸道的細(xì)菌，可隨膽汁分泌排出。③蓄積作用。④吞噬作用。肝臟是人體的主要解毒器官，它可保護(hù)機(jī)體免受損害，使毒物成為無毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿排出體外。因此，我們認(rèn)為，肝脾兩臟當(dāng)屬一體。（7）防御功能。肝的防御和解毒功能均屬肝脾兩臟之化功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)。肝靜脈竇內(nèi)皮層含有大量的枯否氏細(xì)胞，有很強(qiáng)的吞噬能力，門靜脈血中99％的細(xì)菌經(jīng)過肝靜脈竇時(shí)被吞噬。該過程實(shí)質(zhì)是脾為先而肝在后完成。進(jìn)一步說明肝脾為一體。（8）以上物質(zhì)代謝、合成、解毒、防御機(jī)能均屬于西醫(yī)“肝”的生理功能，但同樣屬于中醫(yī)“脾”的生理功能。且以上生理功能的完成，通過的主要途徑系門靜脈系。因此，我們認(rèn)為門靜脈系支配的部分“肝臟”的功能，事實(shí)上是中醫(yī)“脾”的功能。以此為依據(jù)，我們大膽假設(shè)：中醫(yī)之脾就是門靜脈系肝臟。因?yàn)楦纹⒁惑w，難以分開，所以我們將其定為“肝脾兩臟一體”。

2.1.2 肝主藏血和脾主統(tǒng)血 肝主藏血主要是貯藏血液和調(diào)節(jié)血量。脾主統(tǒng)血主要是防止出血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)量，而防止出血在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識中，屬于肝的功能。在功能上均有交集，這種交集難以截然分開，所謂貯藏血液，調(diào)節(jié)血量和防止出血，調(diào)節(jié)血液循環(huán)量，因此我們認(rèn)為肝脾實(shí)質(zhì)上就是兩臟一體。（1）貯藏血液。肝貯藏一定血液于肝內(nèi)及沖脈之中，以供機(jī)體功能活動所需，其藏血的主要部分來源于門靜脈系。（2）調(diào)節(jié)血量。肝根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)人體各部分血量的分配。在正常情況下，人體各部分的血量，是相對恒定的。但是隨著機(jī)體活動量的增減、情緒的變化、外界氣候的變化等因素，人體各部分的血量也隨之有所變化。這種變化是通過肝的藏血，脾的統(tǒng)血和肝主敷和和發(fā)生功能實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)機(jī)體活動劇烈或情緒激動時(shí)，肝臟將所貯藏的血液向外周增量輸出，當(dāng)人體處于安靜或情緒穩(wěn)定時(shí)，機(jī)體外周對血液的需求量相對減少，部分血液便又歸藏于肝，主要藏于肝靜脈竇，與脾相關(guān)。綜上可知，肝主藏血和脾主統(tǒng)血在一定的功能上是一致的，難以截然分開，故肝脾兩臟是一體的。脾主統(tǒng)血：（1）防止出血。統(tǒng)，即統(tǒng)攝、控制之意。脾主統(tǒng)血，是指脾有統(tǒng)攝血液在脈管之中流行，防止其逸出于脈外的功能。故說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。脾統(tǒng)血的機(jī)理，主要是脾氣的固攝和肝的藏血作用。由于肝主藏血和脾主統(tǒng)血，故血液在脈管中運(yùn)行，而不致逸出于脈外。其次，與脾陽的關(guān)系也很密切。結(jié)合肝臟生理學(xué)認(rèn)識，肝臟是人體內(nèi)多種凝血因子的主要場所，人體內(nèi)12種凝血因子，其中4種都是在肝內(nèi)合成的。肝病時(shí)可引起凝血因子缺乏造成凝血時(shí)間延長及發(fā)生出血傾向。中醫(yī)“脾”的統(tǒng)血功能和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟，凝血機(jī)制的部分功能是如此一致，故肝脾兩臟屬一體。（2）調(diào)節(jié)血液循環(huán)量。正常時(shí)肝內(nèi)靜脈竇可以貯存一定量的血液，在機(jī)體失血時(shí)，從肝內(nèi)靜脈竇排出較多的血液，以補(bǔ)償周圍循環(huán)血量的不足。門靜脈血液在肝臟內(nèi)停留時(shí)間較肝動脈血要長，這種時(shí)間差有重要的生理意義。先有所藏，后有所調(diào)，屬肝屬脾，形為二，實(shí)為一。綜上所述，脾主統(tǒng)血范圍，即是指在脾的運(yùn)化作用下，由胃、小腸轉(zhuǎn)輸至門靜脈系中的精微物質(zhì)進(jìn)而化生的液體成分，部位在門靜脈系—肝。也就是有源源不斷的供給，肝主藏血才有所藏。由此完成貯藏血液，調(diào)節(jié)血量和防止出血等功能。肝主藏血和脾主統(tǒng)血密不可分，因此，我們得出結(jié)論，即肝脾兩臟一體之說。

2.2 肝脾的生理特性

2.2.1 肝主升發(fā)和脾主升清 肝性以升為常，脾運(yùn)以升為健，肝升主要治理和調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的正常出入運(yùn)動，肝之升發(fā)統(tǒng)帥脾之升清。關(guān)于脾升包括升清和維持內(nèi)臟位置穩(wěn)定。清，指水谷精微。所謂“升清”，即是指脾對于水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和上輸于心、肺、頭目，通過心肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)全身。所謂升舉內(nèi)臟，是指脾氣上升能起到維持內(nèi)臟位置的相對穩(wěn)定的作用。脾胃之間的升降相因、協(xié)調(diào)平衡，主要是在肝主升發(fā)的功能常態(tài)下發(fā)揮脾升胃降功能。脾對于水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收：水谷精微物質(zhì)主要來源于胃對飲食物的受納、腐熟。主要在胃氣的作用下，將飲食物分解為精微和食糜，精微通過脾氣的轉(zhuǎn)輸而被吸收，消化。食糜在胃氣的通降作用下，在小腸中在脾氣的作用下，受盛化物，泌別清濁。清者，即水谷精微和津液，由小腸吸收，經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用輸布全身，即所謂“中央土以灌四旁”。由此可以想見：所謂的精微物質(zhì)就是糖、氨基酸、脂肪、維生素以及水電解質(zhì)等。通過脾的升清作用（主動轉(zhuǎn)運(yùn)），通過門靜脈，匯聚于肝脾，進(jìn)一步完成代謝、合成、解毒和血液水液的調(diào)節(jié)。從對飲食物的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)過程，脾氣參與了全過程，在西醫(yī)中將其歸納為“肝臟”的生理功能。由此，我們得出中醫(yī)之脾：就是與現(xiàn)代的肝臟為一體，門靜脈系肝臟。

2.2.2 肝為羆極之本 李今庸《讀古醫(yī)書隨筆》云“‘羆極之本’的‘羆’當(dāng)為‘能’字，而讀為‘耐’其‘極’字則訓(xùn)為‘疲困’。所謂‘能極’，就是‘耐受疲勞’。人之運(yùn)動，在于筋力，肝主筋，而司人體運(yùn)動，故肝為‘能極之本’”（此說尚有爭議）。肝自身氣血陰陽充足狀態(tài)下，耐受疲勞尚需精微物質(zhì)的不斷供給，能及時(shí)供給的臟就是“脾—門靜脈系肝臟”。肝為羆極之本實(shí)質(zhì)上是“脾—門靜脈系肝臟”的生理特性。

2.2.3 體陰用陽 我們在學(xué)習(xí)“體陰用陽”說時(shí)，總有意猶未盡的感覺，覺得基礎(chǔ)理論的解釋不能盡然。體陰用陽說是對“肝脾”兩臟功能的高度概括，除外肝主疏泄和肝主藏血外，尚有脾主運(yùn)化和脾主統(tǒng)血的意蘊(yùn)，以及肝脾兩臟一體之間的陰陽之別。肝與脾，肝屬陽，脾屬陰；五臟中，惟肝膽既有絡(luò)屬，更兼相通；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾的運(yùn)化功能。以此為論，我們同樣認(rèn)為肝脾一體，脾就是門靜脈系之肝。

從肝脾的生理功能和特性方面，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，我們得出結(jié)論：中醫(yī)脾的位置，即是門靜脈系之肝，肝和脾兩臟屬一體。換言之，肝動脈系之肝屬于中醫(yī)之“肝”。

［1］朱凌凌，童瑤.中醫(yī)脾解剖實(shí)體的古代文獻(xiàn)研究［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2003，21（4）：3-6.