丁亞楠 王冀偉 (河北大學附屬醫(yī)院神經科，河北 保定 071000)

無功能性垂體腺瘤是常見的神經內分泌顱內良性腫瘤，約占垂體腺瘤的25% ～30%〔1〕，常引起視野改變和(或)頭痛等感覺，不伴有必經泌乳、肢端肥大等內分泌功能改變。多發(fā)于小兒和年輕人，經蝶竇顯微手術是其主要治療手段。但由于老年患者發(fā)病率較低，且癥狀較隱蔽而易被誤診。本文觀察分析經蝶竇顯微手術治療老年無功能性腦垂體腺瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2012年6月我院收治的老年無功能性腦垂體腺瘤患者60例，納入標準:(1)年齡＞60歲;(2)臨床表現為頭痛、視力、視野障礙，經影像學及病理學檢查確診為無功能性腦垂體腺瘤;(3)患者知情同意;(4)臨床資料完整。按手術方式不同分為兩組，觀察組(經蝶竇顯微手術)32例，男17例，女15例;年齡60～80〔平均(67.4±2.9)〕歲;病程3個月～5年，平均(2.5±0.5)年;腫瘤直徑0.5～4〔平均(1.9±0.6)〕cm;美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級14例，Ⅱ級18例;伴高血壓14例，冠心病6例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例。對照組(開顱手術)28例，男16例，女12例;年齡60～80〔平均(67.9±3.1)〕歲;病程3個月 ～5年，平均(2.4±0.6)年;腫瘤直徑0.5～4〔平均(1.9±0.6)〕cm;ASA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級l6例;伴高血壓12例，冠心病6例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑及伴發(fā)疾病等一般資料均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組行經蝶竇顯微手術:患者取臥位，全麻后氣管插管，頭后仰30°，鼻腔用碘伏消毒，鼻中隔黏膜以稀釋的腎上腺素鹽水棉片貼覆數分鐘，在顯微鏡下經單鼻蝶入路手術到達手術部位，對垂體腺瘤進行分離和摘除，術中盡可能不要撕破蛛網膜，蝶竇內填塞明膠海綿，矯正鼻中隔至中線位，用碘仿紗條指套填塞雙側鼻腔。術后2～3 d拔除鼻腔填塞物。對照組行開顱手術、患者取仰臥位，全麻后氣管插管，頭后仰15°，開顱吸除腦脊液，由蝶骨進入手術部位，對垂體腺瘤進行分離和摘除。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量，術后第2天內復查，觀察切除情況，腫瘤全切除標準為腫瘤完全切除，被膜樣組織剝離切除，鞍隔下降至蝶鞍內。同時，觀察癥狀變化，檢測內分泌水平，記錄腦脊液漏、顱內感染、尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 效果評價〔2〕①顯效:腫瘤全切除，癥狀基本消失，內分泌水平恢復正常;②有效:腫瘤大部分切除或部分切除，癥狀明顯減輕，內分泌水平改善50%以上;③無效:癥狀無改善或惡化?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS13.0軟件進行分析，定性資料采用獨立樣本R×C列聯表資料的χ2檢驗;定量資料以±s表示，采用配對設計資料t檢驗或兩獨立樣本資料t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為90.62%(29/32)，其中顯效22例(68.75%)，有效7例(21.87%)，無效3例(9.38%);對照組總有效率為67.86%(19/28)，其中顯效9例(32.14%)，有效10例(35.71%)，無效9例(32.14%)。差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組患者手術時間和術中出血量比較 觀察組手術時間〔(85.2±20.2 min)〕和術中出血量〔(60.5±12.2)ml〕均顯著少于對照組〔(153.2±55.7)min，(162.2±35.1)ml〕，差異顯著(P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 術后1 w觀察組出現暫時性尿崩2例，低血鈉癥1例，經對癥處理后治愈。對照組出現暫時性尿崩7例，腦脊液漏2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

外科手術是垂體瘤的首選治療方法，以達到解除壓迫、恢復垂體正常功能及緩解內分泌紊亂的目的〔3〕。經顱入路和經蝶入路垂體瘤切除術是臨床常用的手術方法。老年無功能性垂體腺瘤患者器官功能衰退，生理儲備功能降低，且常會伴有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管等疾病，手術耐受性差，術中極易發(fā)生呼吸和循環(huán)改變;另外，老年無功能性垂體腺瘤呈緩慢生長，癥狀不典型，早期很難發(fā)現，明確診斷時腫瘤體積多已較大〔4〕。鑒于上述特點，老年患者的手術風險較大，合理選擇術式和正確圍術期處理至關重要。

本研究結果表明相比開顱手術，經蝶竇顯微手術治療老年無功能性腦垂體腺瘤療效高，手術時間短，出血量少，并發(fā)癥少。劉希光等〔5〕、郭俊等〔6〕報道也均證實術式治療垂體瘤可靠、安全、有效。本文分析原因為開顱手術直接牽拉下視丘組織，經蛛網膜下腔，對患者創(chuàng)傷較大，極易對顱內結構及腫瘤周邊神經、血管造成損傷，影響手術效果和術后恢復。而我院施行的經單鼻蝶竇顯微手術，可以避開這些結構，特別是視神經和視交叉〔7〕，證實而且無需分離鼻中隔黏膜，不需要切除鼻小柱、梨狀孔下緣和前鼻棘，從而最大限度保護鼻腔的正常解剖結構〔8〕，從而減少了手術操作，縮短了手術時間，減少了感染、腦瘤遺漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

通過臨床實踐有以下體會:(1)對于老年無功能性垂體腺瘤術式的選擇，除非腫瘤的主體在鞍上或鞍旁而蝶鞍不擴大，應首先考慮經蝶竇顯微手術。(2)老年患者并發(fā)癥多，術前要全面評估患者的重要器官功能及營養(yǎng)狀況，積極進行糾正貧血、加強營養(yǎng)、降壓、降糖、改善心肺功能等治療，持續(xù)監(jiān)測，安全度過圍術期。(3)術中要緩慢地切除腫瘤，動作輕柔，避免吸引器直接吸除鞍隔上的腫瘤，以防吸破鞍膈蛛網膜破裂導致腦脊液漏〔9〕。(4)尿崩為經蝶竇顯微手術最常見的并發(fā)癥，多為暫時性，其原因多為垂體后葉或垂體柄受牽拉、擠壓而致。符合國內文獻報道〔10〕，均予以垂體后葉素處理后好轉。

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5 劉希光，李愛民，李 寧，等.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤:神經內經和顯微鏡下比較研究〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2010;17(3):262-5.

6 郭 俊，胡曉晨，伏林山，等.經單鼻孔蝶竇入路顯微手術切除垂體瘤〔J〕.中國臨床神經科學，2010;18(1):42-5.

7 胡兵兵.單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤顯微術后并發(fā)癥的護理〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2010;17(6):706-1.

8 何 碧，余 理，羅 坤，等.神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路治療老年人垂體腺瘤〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學，2010;6(5):455-7.

9 楊 義，任祖淵，蘇長保，等.經蝶竇入路垂體腺瘤切除術中腦脊液漏的影響因素和修補方法〔J〕.中華神經外科雜志，2009;25(1):8-11.

10 韓宏杰，謝 堅，任增璽.經單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的并發(fā)癥及防治〔J〕.河南外科學雜志，2012;18(3):43-5.