丁亞楠 王冀偉 (河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科，河北 保定 071000)

無功能性垂體腺瘤是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌顱內(nèi)良性腫瘤，約占垂體腺瘤的25% ～30%〔1〕，常引起視野改變和(或)頭痛等感覺，不伴有必經(jīng)泌乳、肢端肥大等內(nèi)分泌功能改變。多發(fā)于小兒和年輕人，經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)是其主要治療手段。但由于老年患者發(fā)病率較低，且癥狀較隱蔽而易被誤診。本文觀察分析經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)治療老年無功能性腦垂體腺瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2012年6月我院收治的老年無功能性腦垂體腺瘤患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞60歲;(2)臨床表現(xiàn)為頭痛、視力、視野障礙，經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為無功能性腦垂體腺瘤;(3)患者知情同意;(4)臨床資料完整。按手術(shù)方式不同分為兩組，觀察組(經(jīng)蝶竇顯微手術(shù))32例，男17例，女15例;年齡60～80〔平均(67.4±2.9)〕歲;病程3個(gè)月～5年，平均(2.5±0.5)年;腫瘤直徑0.5～4〔平均(1.9±0.6)〕cm;美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ級14例，Ⅱ級18例;伴高血壓14例，冠心病6例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例。對照組(開顱手術(shù))28例，男16例，女12例;年齡60～80〔平均(67.9±3.1)〕歲;病程3個(gè)月 ～5年，平均(2.4±0.6)年;腫瘤直徑0.5～4〔平均(1.9±0.6)〕cm;ASA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級l6例;伴高血壓12例，冠心病6例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑及伴發(fā)疾病等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組行經(jīng)蝶竇顯微手術(shù):患者取臥位，全麻后氣管插管，頭后仰30°，鼻腔用碘伏消毒，鼻中隔黏膜以稀釋的腎上腺素鹽水棉片貼覆數(shù)分鐘，在顯微鏡下經(jīng)單鼻蝶入路手術(shù)到達(dá)手術(shù)部位，對垂體腺瘤進(jìn)行分離和摘除，術(shù)中盡可能不要撕破蛛網(wǎng)膜，蝶竇內(nèi)填塞明膠海綿，矯正鼻中隔至中線位，用碘仿紗條指套填塞雙側(cè)鼻腔。術(shù)后2～3 d拔除鼻腔填塞物。對照組行開顱手術(shù)、患者取仰臥位，全麻后氣管插管，頭后仰15°，開顱吸除腦脊液，由蝶骨進(jìn)入手術(shù)部位，對垂體腺瘤進(jìn)行分離和摘除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后第2天內(nèi)復(fù)查，觀察切除情況，腫瘤全切除標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤完全切除，被膜樣組織剝離切除，鞍隔下降至蝶鞍內(nèi)。同時(shí)，觀察癥狀變化，檢測內(nèi)分泌水平，記錄腦脊液漏、顱內(nèi)感染、尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 效果評價(jià)〔2〕①顯效:腫瘤全切除，癥狀基本消失，內(nèi)分泌水平恢復(fù)正常;②有效:腫瘤大部分切除或部分切除，癥狀明顯減輕，內(nèi)分泌水平改善50%以上;③無效:癥狀無改善或惡化。總有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn);定量資料以±s表示，采用配對設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為90.62%(29/32)，其中顯效22例(68.75%)，有效7例(21.87%)，無效3例(9.38%);對照組總有效率為67.86%(19/28)，其中顯效9例(32.14%)，有效10例(35.71%)，無效9例(32.14%)。差異顯著(P＜0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間〔(85.2±20.2 min)〕和術(shù)中出血量〔(60.5±12.2)ml〕均顯著少于對照組〔(153.2±55.7)min，(162.2±35.1)ml〕，差異顯著(P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 術(shù)后1 w觀察組出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩2例，低血鈉癥1例，經(jīng)對癥處理后治愈。對照組出現(xiàn)暫時(shí)性尿崩7例，腦脊液漏2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

外科手術(shù)是垂體瘤的首選治療方法，以達(dá)到解除壓迫、恢復(fù)垂體正常功能及緩解內(nèi)分泌紊亂的目的〔3〕。經(jīng)顱入路和經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方法。老年無功能性垂體腺瘤患者器官功能衰退，生理儲(chǔ)備功能降低，且常會(huì)伴有消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管等疾病，手術(shù)耐受性差，術(shù)中極易發(fā)生呼吸和循環(huán)改變;另外，老年無功能性垂體腺瘤呈緩慢生長，癥狀不典型，早期很難發(fā)現(xiàn)，明確診斷時(shí)腫瘤體積多已較大〔4〕。鑒于上述特點(diǎn)，老年患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，合理選擇術(shù)式和正確圍術(shù)期處理至關(guān)重要。

本研究結(jié)果表明相比開顱手術(shù)，經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)治療老年無功能性腦垂體腺瘤療效高，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，并發(fā)癥少。劉希光等〔5〕、郭俊等〔6〕報(bào)道也均證實(shí)術(shù)式治療垂體瘤可靠、安全、有效。本文分析原因?yàn)殚_顱手術(shù)直接牽拉下視丘組織，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔，對患者創(chuàng)傷較大，極易對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及腫瘤周邊神經(jīng)、血管造成損傷，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)。而我院施行的經(jīng)單鼻蝶竇顯微手術(shù)，可以避開這些結(jié)構(gòu)，特別是視神經(jīng)和視交叉〔7〕，證實(shí)而且無需分離鼻中隔黏膜，不需要切除鼻小柱、梨狀孔下緣和前鼻棘，從而最大限度保護(hù)鼻腔的正常解剖結(jié)構(gòu)〔8〕，從而減少了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了感染、腦瘤遺漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

通過臨床實(shí)踐有以下體會(huì):(1)對于老年無功能性垂體腺瘤術(shù)式的選擇，除非腫瘤的主體在鞍上或鞍旁而蝶鞍不擴(kuò)大，應(yīng)首先考慮經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)。(2)老年患者并發(fā)癥多，術(shù)前要全面評估患者的重要器官功能及營養(yǎng)狀況，積極進(jìn)行糾正貧血、加強(qiáng)營養(yǎng)、降壓、降糖、改善心肺功能等治療，持續(xù)監(jiān)測，安全度過圍術(shù)期。(3)術(shù)中要緩慢地切除腫瘤，動(dòng)作輕柔，避免吸引器直接吸除鞍隔上的腫瘤，以防吸破鞍膈蛛網(wǎng)膜破裂導(dǎo)致腦脊液漏〔9〕。(4)尿崩為經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)最常見的并發(fā)癥，多為暫時(shí)性，其原因多為垂體后葉或垂體柄受牽拉、擠壓而致。符合國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕，均予以垂體后葉素處理后好轉(zhuǎn)。

1 Sansur CA，Oldfield EH.Pituitary carcinoma〔J〕.Semin Oncol，2010;37(6):591-3.

2 陸書昌.蝶竇與垂體瘤-經(jīng)蝶竇與垂體瘤切除術(shù)〔M〕.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:10-9.

3 洪景芳，丁學(xué)華，王如密.老年垂體腺瘤診斷及治療研究進(jìn)展〔J〕.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009;(1):86-8.

4 裴 傲，沙 成，崔 壯，等.老年垂體腺瘤的診斷和治療(附38例報(bào)告)〔J〕.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012;19(1):26-8.

5 劉希光，李愛民，李 寧，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤:神經(jīng)內(nèi)經(jīng)和顯微鏡下比較研究〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2010;17(3):262-5.

6 郭 俊，胡曉晨，伏林山，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體瘤〔J〕.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010;18(1):42-5.

7 胡兵兵.單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤顯微術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2010;17(6):706-1.

8 何 碧，余 理，羅 坤，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療老年人垂體腺瘤〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010;6(5):455-7.

9 楊 義，任祖淵，蘇長保，等.經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中腦脊液漏的影響因素和修補(bǔ)方法〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2009;25(1):8-11.

10 韓宏杰，謝 堅(jiān)，任增璽.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的并發(fā)癥及防治〔J〕.河南外科學(xué)雜志，2012;18(3):43-5.