江西省全南縣人民醫(yī)院，江西 全南 341800

髕骨是全身最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分。髕骨骨折占全身骨折的1%，男女比例約為2∶1，以20～50歲多見。髕骨骨折分為4個基本類型，即：橫斷、粉碎、縱行和下(上)極撕脫[1]。髕骨骨折的治療方法很多，其中克氏針加張力帶是最常用的經(jīng)典手術(shù)方法，但對于有些粉碎性骨折，張力帶難于維持復(fù)位，固定困難，早期功能鍛煉易造成內(nèi)固定丟失。我院從2012年開始采用髕骨爪結(jié)合縱穿克氏針治療髕骨粉碎性骨折17例，經(jīng)臨床隨訪觀察，手術(shù)時間短，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年1月至2013年8月收治的髕骨粉碎性骨折17例，其中男11例，女6例；年齡16～63歲；左側(cè)9例，右側(cè)8例；車禍外傷12例,摔傷5例；3例為開放性骨折，14例為閉合性骨折。

1.2 治療方法 入院后患肢抬高、制動，對有擦傷及過于腫脹的對癥、消腫治療，閉合性骨折于傷后3～7天手術(shù)，開放性骨折急診手術(shù)或5～10天后局部皮膚干燥、無炎性反應(yīng)時手術(shù)。手術(shù)取平臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，膝下墊彎盤屈膝15°。取膝前正中直切口，達(dá)髕骨上下緣，切開皮膚、皮下，有髕腱旁支持帶裂傷的從裂口處進(jìn)入，吸干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血，清理主要碎塊、血腫，用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔并探查。根據(jù)骨折形態(tài)有限剝離，保持碎塊與骨膜的連接。先復(fù)位大的骨塊(主塊)，用大布巾鉗或帶尖復(fù)位鉗維持，再將小塊復(fù)位，使髕骨外形完整，并可從髕腱旁支持帶裂口處探查髕股關(guān)節(jié)面是否平整。滿意后用1～2枚2.0mm克氏針縱穿大的兩碎塊(主塊)。穩(wěn)定后取一合適型號髕骨爪安放于髕骨前方，盡量使髕骨爪貼服于髕骨面，收緊擰入螺釘固定。檢查屈伸膝關(guān)節(jié)斷端穩(wěn)定性。術(shù)中攝取膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查、調(diào)整(本院目前暫無C臂機(jī)，故采用移動式X線機(jī)攝片)。滿意后放置多孔引流管一根，用可吸收線沿髕骨周緣環(huán)形縫扎1圈，并修補(bǔ)裂傷的關(guān)節(jié)囊撕裂部、髕旁支持帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染48小時。麻醉恢復(fù)后即囑咐患者行股四頭肌主動收縮鍛煉，術(shù)后24小時即可行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練，2周術(shù)口拆線，3周后扶雙拐不負(fù)重行走，6周后單拐行走，12周可逐步棄拐行走。

2 結(jié)果

本組17例均得到隨訪，隨訪時間為10～14月，平均12月。隨訪內(nèi)容為臨床檢查及X線片復(fù)查。根據(jù)Bostman髕骨骨折治療臨床評分膝關(guān)節(jié)功能[2]，從膝關(guān)節(jié)的活動范圍、疼痛、工作、萎縮、助行、滲出、打軟、上下樓梯八方面進(jìn)行評估：優(yōu)13例，良4例，差0例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 髕骨骨折手術(shù)治療的選擇 對于髕骨骨折關(guān)節(jié)面臺階>2mm，骨塊分離>3mm及開放性骨折適于手術(shù)治療[3]，通常張力帶鋼絲內(nèi)固定為髕骨骨折的首選手術(shù)方法，其優(yōu)點是簡單易行，費用低廉，效果良好。但在一些粉碎性骨折，如下極粉碎、不規(guī)則邊緣粉碎骨折，常常難于復(fù)位或出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位的丟失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。髕骨爪固定近年來因其適用范圍廣、固定簡便、拆除方便得到了較多的運用，尤其是在髕骨粉碎性骨折中，其適應(yīng)髕骨形態(tài)的環(huán)抱式設(shè)計，能有效對抗股四頭肌、髕腱對骨折端的牽引，有利于術(shù)后的早期功能鍛煉。

3.2 手術(shù)切口的選擇 以往髕骨骨折手術(shù)常采用髕前橫弧形切口，以此避免影響膝關(guān)節(jié)活動。但此切口常引起隱神經(jīng)髕下支損傷導(dǎo)致膝外側(cè)麻木，并且手術(shù)顯露有限，常須延長切口或暴力牽拉皮瓣。而直切口在復(fù)位固定進(jìn)行克氏針的縱行穿針時，顯露充分，直視穿針方向。安放髕骨爪有利于爪尖插入，貼伏髕骨面。術(shù)后早期的屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉有利于減少瘢痕形成對膝關(guān)節(jié)功能的影響。在本組病例中，均采用直切口，術(shù)后回訪并未出現(xiàn)影響膝關(guān)節(jié)功能的病例。

3.3 髕骨爪結(jié)合縱穿克氏針固定的優(yōu)點 采用髕骨爪結(jié)合縱穿克氏針固定使兩者形成了一個完整的張力帶系統(tǒng)，其中貫穿髕骨中軸的克氏針能有效克服功能鍛煉時產(chǎn)生的剪力，防止移位的發(fā)生，有助于術(shù)后早期的功能鍛煉。髕骨爪固定操作簡單，環(huán)抱式固定有利于術(shù)后對抗股四頭肌的牽引力。通過整合克氏針及髕骨爪的各自特點，充分發(fā)揮了二者在髕骨粉碎性骨折中的固定優(yōu)勢，經(jīng)過實踐，髕骨爪結(jié)合克氏針內(nèi)固定是髕骨粉碎性骨折治療的有效方法，適用于多種髕骨骨折，手術(shù)操作簡便、安全，術(shù)后可早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，骨愈合后拆除方便，是傳統(tǒng)髕骨骨折手術(shù)治療的有效補(bǔ)充，具有在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用的價值。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999:1979.

[2]劉云鵬,劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京：清華大學(xué)出版社,2002:223-224.

[3]邱貴興.骨科學(xué)高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010:203.