李瑩瑩，陳景利，馮錦昉，何明豐，張英儉

本文報道1例社區(qū)感染的無明顯免疫受損病史的嗜水氣單胞菌(Aeromonas hydrophila，AH)感染患者，現(xiàn)將診療過程結(jié)合相關(guān)文獻進行分析。

1 病例簡介

患者，男，47歲，因“雙下肢疼痛滲液、發(fā)黑1 d”來診。患者1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右小腿和右足腫脹、疼痛，繼而迅速出現(xiàn)發(fā)黑及滲液，伴右大腿后方皮疹、瘀斑。在外院就診輸液治療后癥狀無緩解，并逐漸出現(xiàn)左下肢腫脹疼痛，即轉(zhuǎn)來本院。發(fā)病前3 d曾因發(fā)熱、解水樣便10余次在外院就診行靜脈及口服用藥后癥狀緩解。否認藥敏史、吸毒史。否認雙下肢創(chuàng)傷、動物咬傷、化學(xué)物品接觸史。否認高血壓、糖尿病等病史，否認肺結(jié)核、病毒性肝炎等傳染病史。

查體：體溫36.5 ℃，血壓129/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸126次/min，脈搏26次/min，意識清，表情淡漠，皮膚及鞏膜未見黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹查體未及明顯異常。腸鳴音2次/min。右側(cè)臀部下方見滿布瘀斑及瘀點，壓之不褪色，無滲液。右膝以下瘀黑，部分張力性水皰破潰，創(chuàng)面暗紅，滲液，有臭味，右足瘀腫明顯，部分皮膚表皮脫落滲液。右足背動脈搏動消失，局部皮溫低。左足膝以下部分稍瘀腫，壓痛不明顯。

急診即查：白細胞計數(shù)(WBC)7.93×109/L，紅細胞計數(shù)(RBC)3.88×1012/L，血紅蛋白(HGB) 126 g/L，血細胞比容(HCT) 36.8%，血小板計數(shù)(PLT) 69×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT)0.801，單核細胞百分比(MONO)0.082；纖維蛋白原(FBG)1 g/L，血漿凝血酶原時間(PT) 35.6 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.78，活化部分凝血活酶時間(APTT)111.9 s，凝血酶時間(TT)37.4 s；尿素氮(BUN)11.35 mmol/L，肌酐(Cr)334 μmol/L，血糖(GLU)3.15 mmol/L，余無異常。B超示：雙側(cè)脛前脛后動脈管腔明顯變窄，彩流變細，流速變慢，雙下肢深靜脈主干、大隱靜脈回流通暢，瓣膜功能良好，未見血栓。

到診后即予雙下肢清創(chuàng)處理，行血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)，按膿毒血癥液體復(fù)蘇目標(biāo)進行搶救治療，予派拉西林舒巴坦鈉抗感染，并予糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、抗炎、改善凝血功能、保護臟器等對癥支持治療。

入院7 h后，患者出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.1 ℃，血壓持續(xù)下降，呼吸急促，肢體壞死進一步擴大。復(fù)查：血常規(guī)：WBC 1.02×109/L，RBC 2.36×1012/L，PLT 23×109/L，HGB 76 g/L，HCT 23.1%，NEUT 0.579，MONO 0.127；凝血：FBG 0.66 g/L，PT 62.0 s，INR 4.70，APTT>300 s，D-二聚體11.1 μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 12μg/ml；尿常規(guī)：隱血(BLO)(+++)，蛋白(PRO)(++)，膽紅素(BIL)(+)，離心尿鏡檢紅細胞662個/μl，白細胞 95個/μl，透明管型 1～2個/高倍鏡視野，顆粒管型 2～4個/高倍鏡視野。住院生化：BUN 11.89 mmol/L，Cr 311.6 μmol/L，GLU 2.98 mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 321 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 1749.2 U/L，血清磷酸肌酸激酶(CK) 7 058.4 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 194 U/L，余未見異常；免疫五項示：表面抗原(HBsAg)陽性， 甲胎蛋白(AFP)陽性。再次行血培養(yǎng)、傷口分泌物培養(yǎng)、細菌涂片檢查，并改用泰能、萬古霉素、甲硝唑抗感染，氣管插管接呼吸機輔助呼吸。

患者持續(xù)發(fā)熱不退，肢體壞死范圍不斷擴大，逐漸擴展至軀干部出現(xiàn)瘀斑。入院20 h后出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無效死亡。為明確診斷再次行血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)。次日細菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果回報：細菌涂片檢查示：可見革蘭陰性桿菌。3次血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)報告示：AH陽性?；颊咦詈笤\斷：AH感染性壞死性筋膜炎并發(fā)膿毒血癥。

2 討論

本例患者發(fā)病急，病情進展極快，雖到診后按膿毒血癥液體復(fù)蘇目標(biāo)進行搶救治療，但治療效果差，WBC、HGB進行性降低，凝血功能障礙也進行性加重，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而搶救無效死亡。3次血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)報告示：AH陽性。明確診斷為AH感染性壞死性筋膜炎并發(fā)膿毒血癥。

AH屬弧菌科，氣單胞菌屬，是革蘭陰性短桿菌，單個或成對排列，極端單生鞭毛，有動力，兼性厭氧，不產(chǎn)生芽孢，特殊培養(yǎng)條件下有莢膜產(chǎn)生。廣泛分布于自然界水生環(huán)境中，部分菌種可致人類腹瀉、急性胃腸炎、食物中毒、傷口感染、蜂窩織炎、腹膜炎、壞死性筋膜炎、敗血癥等，是一種典型的人-畜-魚共患病原菌[1]。

AH產(chǎn)生的毒力因子包括外毒素、胞外蛋白酶、S蛋白、菌毛、外膜蛋白、脂多糖等，其最主要的致病因素是產(chǎn)生外毒素，包括腸毒素、溶血素和細胞毒素，其中胞外酶可以促使該菌在患者機體中繁育，釋出的蛋白酶直接作用于組織，致使組織溶解壞死[2]。該菌感染可致肢體壞死、滲液，發(fā)生壞疽、壞死性筋膜炎并致敗血癥[3-4]。而AH所致敗血癥可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，臨床預(yù)后差，病死率為33%～70%[5]。

AH是一種條件致病菌，主要引起皮膚、軟組織和腸道感染。當(dāng)機體防御功能減退時可引發(fā)膿毒癥等內(nèi)源性感染，病情發(fā)展快、病死率高[6]。AH感染導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥多發(fā)生在免疫抑制或免疫受損患者，如肝硬化、腫瘤患者，且以院內(nèi)感染為主[7-14]。國外報道顯示，燒傷患者有可能因救治用水被污染或者在其他創(chuàng)傷、侵入性操作(如腹膜透析置管)后感染該菌并致壞死性筋膜炎、敗血癥[15-21]，但國內(nèi)對AH感染的報道以食物中毒、腹痛腹瀉等胃腸癥狀表現(xiàn)為主，且大部分研究顯示AH所致胃腸炎為自限性[22-27]。

復(fù)習(xí)以上文獻，對比本例患者，本例雖然診斷明確，卻仍存有一些疑問：(1)AH可感染魚類、兩棲類、爬行類、鳥類和哺乳類等動物。人類感染AH后多出現(xiàn)胃腸道癥狀，預(yù)后良好。本例患者在發(fā)病前有腹瀉10余次的胃腸道癥狀，但因為患者在外院治療過程中未能進行相關(guān)的病原體檢查，未能明確當(dāng)時的胃腸道癥狀是否因AH感染引起。(2)既往報道中感染途徑有腸道感染和腸道外感染，腸道外感染主要為菌血癥和傷口感染，皮膚和軟組織是繼胃腸道后最常分離到氣單胞菌的部位。通常繼發(fā)于胃腸炎或創(chuàng)傷性損害以及接觸污染水體后發(fā)生，傷口感染主要發(fā)生在下肢，?？蓪?dǎo)致肢體壞死、滲液，發(fā)生壞疽、壞死性筋膜炎并致敗血癥、膿毒血癥。本例患者來診前有胃腸道感染，來診時以下肢癥狀為主，未能發(fā)現(xiàn)明確的下肢創(chuàng)傷史?；颊邇H在胃腸道感染后就出現(xiàn)內(nèi)源性的下肢感染的發(fā)病機制仍未能明確。就目前的研究尚不能十分明確該病主要發(fā)生于下肢的原因，只能從癥狀上判別，容易導(dǎo)致該病診治上的延誤和失敗。(3)AH感染導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病，尤其是免疫抑制或免疫受損的患者，如腫瘤、肝硬化等患者。但是本例患者并無明確的免疫抑制及免疫受損情況。(4)AH感染導(dǎo)致膿毒癥主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，皮膚腫脹、張力性水皰、發(fā)黑、皮下淤血、表皮壞死、滲液?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎功能衰竭、呼吸衰竭，血常規(guī)表現(xiàn)為WBC正?；蚪档?、HGB進行性下降、嚴(yán)重凝血功能障礙，Cr、BUN、轉(zhuǎn)氨酶進行性上升等，病情發(fā)病急劇，進展極快，治療效果差，病死率高。該患者在外院治療過程中并未行相關(guān)的病原體檢查，因此在我院治療的早期并未能考慮該病的可能。而在我院住院治療期間進行了多項相關(guān)的檢查包括病原體檢查，但因病原體檢查需要一定的時間，在明確病原體結(jié)果出來前患者已經(jīng)病重不治。由此提醒我們，盡管抗生素的使用讓感染性疾病的危害逐漸減少，但是對于考慮感染性疾病的患者，臨床仍需盡早行病原體及相關(guān)藥敏檢測，一方面可以使抗感染治療用藥更加明確，另一方面還可以使臨床治療對患者的預(yù)后更有預(yù)見性，及早發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致不良預(yù)后的特殊感染并進行干預(yù)。

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