安全明 顧 銳 趙建武 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

頸椎管狹窄癥是由先天或后天因素造成的頸椎椎管、神經(jīng)根管的容量減少，導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生臨床癥狀的一組綜合征〔1〕。多見于老年人，好發(fā)部位為中下頸椎，以4～6節(jié)段最多見，而頸2、3椎管狹窄發(fā)病率較低，文獻中報道較少。本文主要通過對我院2011年1月至2013年1月頸2、3椎管狹窄癥的病人進行療效觀察，分析改良頸后路雙開門椎管擴大成形術(shù)治療頸2、3椎管狹窄癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者22例，男17例，女5例，年齡54～77〔平均(63±8.2)〕歲，病程6 h～30年，平均1.7年，外傷后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀5例，其中頸椎后縱韌帶骨化2例，多節(jié)段間盤突出2例，發(fā)育性椎管狹窄1例;無外傷病人17例，其中頸椎后縱韌帶骨化10例，多節(jié)段間盤突出2例，發(fā)育性椎管狹窄4例。病例中的主要的臨床表現(xiàn)有:頸椎酸痛、僵硬，活動不靈活;四肢麻木疼痛麻木無力;手握力減退，精細動作差，持筷不靈活或不能持筷行走不穩(wěn)，伴有“踩棉感”，上樓困難;胸腹部束帶感，會陰部感覺減退，肛門外擴約肌功能障礙，排尿、排便困難。查體時出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害的體征，如四肢肌力減退，肌張力增高，髕腱反射、跟腱反射亢進或活躍，四肢、軀干淺感覺減退，髕陣攣、踝陣攣陽性，Hoffmann征陽性的癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者均行頸椎正側(cè)位、頸椎CT檢查，21患者行頸椎MRI檢查(其中1例病人頸動脈狹窄，帶頸動脈支架，無法行核磁檢查)，檢查發(fā)現(xiàn):頸椎生理曲度減少或消失，骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎管矢狀徑/椎體矢狀徑≤0.75，頸2、3椎管軸位像脊髓受壓最窄處椎管前后距離為3.91～9.31 mm，平均7.92 mm。CT及MRI檢查顯示:硬膜囊明顯受壓，病變節(jié)段變形、變細，腦脊液信號中斷，其中12例后縱韌帶骨化癥，4例多節(jié)段頸椎間盤突出退變(大于3個節(jié)段)及4例及先天性頸椎管狹窄癥患者。5例外傷病人中脊髓髓內(nèi)有不同程度的髓內(nèi)異常信號。

1.3 治療方法及評價 對于3例急性脊髓損傷在8 h的病人給予甲潑尼龍沖擊治療，30 mg/kg在15 min內(nèi)靜脈滴注，生理鹽水維持 45 min，然后按照 5.4 mg·kg－1·h－1維持 23 h，蘭索拉唑靜脈滴注保護胃黏膜。待病人生命體征平穩(wěn)，完善術(shù)前檢查后及時行手術(shù)治療。

手術(shù)采用全身麻醉，患者俯臥于脊柱專用手術(shù)床，取后正中切口，沿項韌帶切開，軟組織牽開器牽開，將椎板上附著肌肉向兩側(cè)剝離，根據(jù)粗大分叉的頸2棘突為術(shù)中定位為標志。按照經(jīng)典的黑川雙開門法依次完成頸3～7棘突縱割分開后，繼續(xù)行本文所述的頸椎后路雙開門椎管擴大成形術(shù)的改良操作部分。在頸2棘突后方的1/2處劃一條平行于椎管后壁的半弧形線，長約8 mm，沿脊髓的縱軸方向傾斜30°，沿半弧線用磨鉆小心的向上磨出弧形槽，深度為9 mm左右，槍鉗咬出弧形槽至椎管后壁間的骨質(zhì)部分，神經(jīng)剝離子分離出部分增生肥厚的黃韌帶，依次分離切除，將頸2棘突后方下緣穹窿式減壓，4號導(dǎo)尿管尖端沿著下穹窿深入到頸2下緣椎管內(nèi)，探查頸1、2后方椎管的通暢性，待通暢后完成減壓，將T型人工骨塊交叉捆綁固定完成椎管擴大成形。術(shù)后重建肌肉止點，徹底止血，放引流管，逐層縫合切口，保持引流管通暢，觀察引流量，24～48 h后拔除引流管。應(yīng)用抗生素治療1 d，激素及甘露醇治療5 d。病人術(shù)后3 d佩帶頸托下地活動。術(shù)后21例病人四肢麻木感，胸腹部束帶感減輕，2例出現(xiàn)軸性癥狀〔2〕，頸肩部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣。肩外展功能受限，被動鍛煉，康復(fù)治療、高壓氧、應(yīng)用神經(jīng)藥物后3月癥狀恢復(fù)〔3，4〕，2例病人術(shù)后5 d后出現(xiàn)了脂肪液化，常規(guī)換藥，2 w左右愈合，其余20例患者切口均一期愈合。

1.4 結(jié)果 22例患者均得到隨訪，隨訪時間3個月到2年，神經(jīng)癥狀均有不同程度恢復(fù)，大部分病人四肢麻木、行走不穩(wěn)癥狀明顯改善，JOA術(shù)前平均評分為7.54±2.42，術(shù)后平均評分為12.77±1.86，改善率為55.28%，證明手術(shù)有效。

2 討論

頸椎管狹窄癥是脊柱外科領(lǐng)域老年患者的常見病和多發(fā)病，頸椎管因先天或后天的因素引起一個或多個平面椎管管腔狹窄，并出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀時即稱為頸椎管狹窄癥〔5〕。雖然對于頸椎管狹窄的手術(shù)方式上，選擇前路或者后路手術(shù)有爭議，但是對于頸椎管狹窄合并多節(jié)段后縱韌帶骨化、間盤突出上，國內(nèi)外學(xué)者普遍認為這種情況下選擇后路治療頸椎管狹窄癥優(yōu)于前路手術(shù)〔6，7〕。

對于頸2、3椎管狹窄癥，發(fā)病率較低，報道較少，特別合并有嚴重的后縱韌帶骨化，在臨床中手術(shù)方法選擇上，文獻中報道較少，前路手術(shù)減壓及其困難，手術(shù)風(fēng)險高，處理難度大，因此有必要進一步探討其手術(shù)方法，常用的后路經(jīng)典雙開門椎管擴大成形術(shù)可以作為一種可以選擇的有效的方法。經(jīng)典雙開門加中央植骨術(shù)式，在80年代由黑川〔8〕提成的，手術(shù)的減壓范圍在頸3-7之間。對于頸2、3椎管狹窄的病人，特別是頸2節(jié)段，考慮到經(jīng)典的椎管擴大成形術(shù)無法徹底解除頸2脊髓的壓迫，于是對此種術(shù)式進行了改良。本文章病例均采用了此種改良方法，擴大了頸2后方椎管的容積，同時保留了頸2后方的棘突及后方的肌肉組織的完整性，保持了脊柱前、中、后三柱的穩(wěn)定性，可一期有效地擴大頸椎椎管，充分的減壓，解除了脊髓、神經(jīng)根的壓迫，使脊髓受壓后移，從而脊髓級神經(jīng)根有一定的緩沖作用，達到間接減壓的目的，恢復(fù)脊髓組織的血供，恢復(fù)脊髓再生功能能，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供一個良好的生物學(xué)環(huán)境〔9〕。

在臨床中，部分病人頸為了獲得徹底的減壓，在頸2后方切除后弓進行徹底減壓，植入金屬內(nèi)固定物，重建脊柱穩(wěn)定性〔10〕，但是Anderson等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)在椎板成形術(shù)同時以側(cè)塊螺釘或椎弓根釘內(nèi)固定融合雖然可有效降低術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生，但手術(shù)過程中的置釘技術(shù)增加了神經(jīng)及椎動脈損傷的風(fēng)險〔12〕，同時增加了手術(shù)時間及術(shù)中出血。植入內(nèi)固定的同時植入物可能出現(xiàn)松動、脫位、下沉。本椎管擴大成形術(shù)中，頸2手術(shù)過程中，手術(shù)相對遠離神經(jīng)及血管，過程相對安全可靠，同時未應(yīng)用金屬內(nèi)固定物，在一定程度上減輕了患者的負擔(dān)〔13〕，適合本國的國情，值得推廣，雖然這種手術(shù)方式證明是一種的適宜方法，但是遠期療效有待進一步探討。

本組手術(shù)無明顯嚴重并發(fā)癥及不良反應(yīng)，1例病人癥狀改善不明顯，其原因:減壓未切除來自神經(jīng)根管前壁的致壓物，屬于間接性減壓，考慮為減壓部位不充分。一般減壓應(yīng)包括狹窄段及上下段各一個椎板。今后需要繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗。

綜上所述，改良頸后路雙開門椎管擴大成形術(shù)可以直接擴大頸2、3椎管矢狀徑，解除脊髓壓迫，又不過多的破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)式相對簡單，危險性較小，無需特殊的器械就可完成，且減少金屬內(nèi)固定定物的使用，療效滿意。作者結(jié)論認為:改良頸后路雙開門椎管擴大成形術(shù)方式對頸2、3椎管狹窄癥有良好的效果。

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