易永祥 胡 亮 韓建波 陳國慶 徐 寧 (南京市第二醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南京 0003)

肝臟移植術(shù)是治療末期肝病的唯一有效途徑，隨著手術(shù)及護(hù)理技術(shù)的不斷提高，移植成功率也不斷提高，但是術(shù)后感染仍然是肝臟移植術(shù)的主要并發(fā)癥之一，感染率在移植受體中高達(dá)30% ～65%〔1〕，其中18% ～40%〔2〕的感染患者表現(xiàn)出臨床癥狀，且約有50% ～90%〔3〕的死亡與感染有關(guān)，是受體死亡的重要原因之一，嚴(yán)重影響手術(shù)的成功率。本文觀察肝移植患者術(shù)后感染情況，為臨床采取有效預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月在3家醫(yī)院行肝臟移植術(shù)患者98例，其中男62例，女36例，年齡18～58〔平均(42.83±4.39)〕歲。原發(fā)病:慢性乙型重癥肝炎18例，肝炎后肝硬化36例，肝硬化合并肝癌38例，肝豆?fàn)詈俗冃?例。肝功能Child-pugh分級:A級22例，B級44例，C級32例。

1.2 留取標(biāo)本 肝臟移植術(shù)后第1、2、3、5、7、14、21天分別留取痰液(清晨深部咯痰或一次性吸痰管從下呼吸道采集的痰液)、中段尿、腹腔引流液(引流管中獲得)、膽汁(引流管中獲得)、靜脈血(約5 ml)、傷口進(jìn)行細(xì)菌、真菌和病毒檢測。當(dāng)某組織或器官可能感染時(shí)隨時(shí)留取標(biāo)本。采用無菌操作。

1.3 細(xì)菌檢測及判定 所有的細(xì)菌培養(yǎng)采用肉湯培養(yǎng)瓶或血平板培養(yǎng)基，連續(xù)2次或2處以上檢測為相同菌株陽性時(shí)，即診斷為肝移植術(shù)后合并細(xì)菌感染〔4〕。

1.4 真菌檢測及判定 對臨床表現(xiàn)有感染跡象的患者通過血培養(yǎng)或者組織學(xué)以及微生物學(xué)檢查(活檢、分泌物涂片鏡檢)確診。采用斜面培養(yǎng)法、玻片培養(yǎng)和平板培養(yǎng)法。第1周觀察2次，第2周隔日觀察一次;3 w內(nèi)不長出菌落再重復(fù)做一次，若仍無菌落生長，可報(bào)告陰性〔5〕。

1.5 病毒檢測及判定 血清學(xué)檢測巨細(xì)胞病毒、肝炎(乙、丙、丁)病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)抗原、抗體。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肝移植后感染情況 98例患者術(shù)后感染59例，感染率為60.20%。51例患者發(fā)生細(xì)菌感染(86.44%);7例發(fā)生病毒感染(11.86%);1例發(fā)生真菌感染，占感染總數(shù)的1.96%。單一感染34例(62.96%)，兩種或兩種以上混合感染25例(37.04%)。發(fā)生感染部位以肺部感染最常見，共 41例(69.49%)，其次是腹腔8例(13.56%)，血液4例(6.78%)，膽道3例(5.08%)，尿路感染2例(3.39%)，腸道1例(1.69%)。2個部位及以上感染者最常見，共36例(61.02%);1個部位感染23例(38.98%)。早期感染(時(shí)間≤2 w)以肺部感染為主，感染平均時(shí)間(5.98±1.01)d。后期感染(時(shí)間＞2 w)常以膽道感染和腹腔感染為主，發(fā)生感染的平均時(shí)間分別為(16.24±1.32)d和(24.46±3.21)d。

2.2 細(xì)菌感染 51例細(xì)菌感染共分離菌株84株，以革蘭陰性桿菌(61株)和革蘭陽性球菌(23株)為主。革蘭陰性菌包括肺炎克雷伯菌(包括產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的菌株，ESBL)23株、鮑曼不動桿菌17株、銅綠假單胞桿菌12株、陰溝腸桿菌8株、大腸埃希菌(包括ESBL)1株;革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，MRSA)16株、表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，MRSE)5株、溶血性葡萄球菌2株。單一感染32例(62.75%);兩種或兩種以上混合感染19例(37.25%)。肺部感染38例(74.51%)，其次是血液4例(7.84%)，腹腔3例(5.88%)，膽道3例(5.88%)，尿路感染2例(3.92%)，腸道1例(1.96%)。

2.3 真菌感染 1例真菌感染在肺部，其感染時(shí)間為術(shù)后第10天，病原菌為白色念珠菌，培養(yǎng)的標(biāo)本來源為痰液。

2.4 病毒感染 肝移植術(shù)后病毒感染共發(fā)生7例，均為巨細(xì)胞病毒感染，其中腹腔5例，肺部 2例，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(14.09±5.22)d。

3 討論

肝臟移植患者圍術(shù)期感染發(fā)生率約為30% ～65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床外科手術(shù)治療的患者。肝移植引發(fā)感染的因素較多，如患者多為肝臟疾病的終末期，常伴有較多并發(fā)癥，如:腹腔貧血、積液、低白蛋白血癥〔6〕等，且因長期患病導(dǎo)致營養(yǎng)狀況較差，免疫能力較低，長期采用廣譜抗生素治療導(dǎo)致菌群紊亂或產(chǎn)生耐藥均易引起感染〔7〕;同時(shí)，術(shù)后為減少免疫排斥反應(yīng)使用大量的激素和免疫抑制劑，使患者免疫功能受損〔8〕;肝臟移植手術(shù)用時(shí)長、術(shù)中失血較多均使機(jī)體免疫力降低而導(dǎo)致感染;各種引流管的置放也為細(xì)菌提供了的侵襲途徑〔9〕。因此，肝臟移植術(shù)后患者發(fā)生感染的概率增高。

本文發(fā)現(xiàn)以細(xì)菌感染為主，其次為病毒和真菌感染，且多為早期感染，其中肺部感染率最高、其次是腹腔。這可能主要由于在免疫抑制狀態(tài)下，正常寄生在人體內(nèi)和皮膚的菌群均可成為致病菌，導(dǎo)致細(xì)菌感染。由于胸腔緊鄰隔下的肝臟，終末期肝病患者胸腔積液發(fā)生率較高，增大了肺部感染〔11〕，同時(shí)肝臟移植術(shù)后的排斥反應(yīng)可損害肺泡細(xì)胞及微小血管內(nèi)皮，導(dǎo)致呼吸膜通透性改變而降低免疫力。術(shù)中輔助的機(jī)械性通氣也可導(dǎo)致肺部局部充血水腫，長時(shí)間的氣管內(nèi)插管損傷上呼吸道，降低了呼吸道的纖毛運(yùn)動，使黏膜免疫功能、屏障功能減弱均導(dǎo)致肺部易發(fā)生感染〔10〕。同時(shí)，呼吸機(jī)管道消毒不嚴(yán)密、未嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作、插管內(nèi)痰液污染未及時(shí)清除均可導(dǎo)致肺部發(fā)生感染。肝移植手術(shù)時(shí)間長，腹腔開放也長，導(dǎo)致患者皮膚和黏膜屏障受損，腹腔臟器長時(shí)間暴露，術(shù)后放置引流管均增加了腹腔感染的可能〔11〕。

減少患者感染因素，預(yù)防感染在肝移植術(shù)后格外重要。首先要加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員的抗感染防治意識。手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行無菌操作，所有設(shè)備、人員均要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離措施;重視病原菌的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，定期對患者行各種引流液、體液、組織標(biāo)本的病原體培養(yǎng)，了解病區(qū)常見的感染菌類型，嚴(yán)密監(jiān)測患者的感染情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病原菌，篩選出窄譜抗生素作為一線臨床用藥。根據(jù)個體情況，實(shí)施手術(shù)和用藥方案，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，早日脫離呼吸機(jī)，盡早拔出各種引流管，減少感染因素和感染途徑，減少肝移植患者感染。

1 姜 楠，汪根樹，李 華，等.米卡芬凈治療肝移植患者侵襲性真菌感染的應(yīng)用研究〔J〕.中華肝膽外科雜志，2012;18(5):330-3.

2 張曉君，蒲曉煜，陳國勇，等.免疫抑制劑撤除治療肝移植術(shù)后重癥感染〔J〕.中華普通外科雜志，2012;27(11):927-30.

3 蔣進(jìn)發(fā)，魏思東，陳國勇，等.肝移植術(shù)后肺部感染的臨床分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2012;32(5):4-5.

4 秦文俐.肝臟移植術(shù)后肺部感染危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011;8(12):61-3.

5 周 韜，張建軍.肝移植術(shù)后真菌感染〔J〕.肝膽外科雜志，2010;18(3):238-40.

6 王 蕾.肝移植術(shù)后帶狀皰疹病毒感染患者的護(hù)理體會〔J〕.國際護(hù)理學(xué)雜志，2012;31(5):838-40.

7 劉自貴.器官移植受者感染診治進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012;38(2):144-7.

8 蔣進(jìn)發(fā)，魏思東，陳國勇，等.降鈣素原在肝移植術(shù)后感染患者中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2012;32(7):1-2.

9 劉 非，李 波，馮 曦，等.成人間活體肝移植受體術(shù)后肺部感染分析〔J〕.中華肝臟病雜志，2009;17(8):611-4.

10 馬 毅，何曉順，朱曉峰，等.原位肝移植術(shù)后并發(fā)曲霉菌感染的診斷和治療〔J〕.中華普通外科雜志，2008;23(7):493-5.

11 時(shí) 軍，丁利民.肝移植后肺部感染的因素分析及防治〔J〕.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2010;4(5):450-2.